У большинства больных, оперированных по поводу апоплексии яичника, выявляется ряд патологических состояний: мелкокистозные изменения, хроническое воспаление придатков матки, кисты яичников, миома матки, хронический аппендицит. Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение, прерванное сношение, внутриматочные спринцевания и т. д. Однако апоплексия может возникнуть и в состоянии полного покоя, даже во сне.
Апоплексия может наступить в различных фазах менструального цикла, реже всего в I фазе, когда фолликулы еще в стадии созревания и бедны сосудами, чаще – в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Самым частым источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается, как правило, у женщин в возрасте 20-36 лет, чаще в правом яичнике.
Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующих заболеваний. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково.
Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне пораженного яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникнуть и в полном покое, даже во сне.
При осмотре больной отмечаются напряжение передней брюшной стенки, нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии может определяться жидкость в брюшной полости, при обильных кровотечениях возникают френикус-симптом и явления коллапса (падение артериального давления, частый пульс, слабость, холодный пот). Нередко приступ сопровождается тошнотой или рвотой.
При влагалищном исследовании, как правило, выясняется, что матка не увеличена. Если гематома невелика, то яичник имеет шаровидную форму, мягковатую консистенцию, резко болезнен при пальпации. При более обширном кровоизлиянии пальпируется образование, похожее на кисту яичника. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость и раздражении брюшины пальпация матки и придатков затруднена. Кровотечение из яичника может быть настолько обильным, что приводит к гибели больных.
Анемическую форму заболевания, как правило, принимают за трубную беременность, болевую – за аппендицит. Окончательный диагноз устанавливают во время операции, хотя имеются симптомы, по которым
161
можно дифференцировать эти состояния. Апоплексия наступает внезапно среди полного благополучия, часто в середине менструального цикла.
В отличие от трубной беременности задержки менструации и признаков беременности нет. Наружное кровотечение отсутствует. Биологические реакции на беременность отрицательны. Температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания числа лейкоцитов не отмечается. Раздражение брюшины выражено не столь сильно, как при аппендиците.
Тщательно собранный анамнез способствует установлению диагноза. Определение дней менструального цикла, отсутствие указаний на приступы аппендицита позволяют заподозрить апоплексию. Если женщина отрицает половую жизнь, а заболевание напоминает внематочную беременность, то следует подумать также об апоплексии яичника. Во многих случаях уточнение диагноза не имеет большого значения, так как практически важно распознать внутрибрюшное кровотечение.
При апоплексии яичника, если удается установить диагноз и нет обильного кровотечения в брюшную полость, можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на живот). При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника. Операцию следует выполнять максимально консервативно. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткани яичника. В случае разрыва желтого тела беременности следует ушить его, не производя резекцию, иначе беременность прервется.
Нередко апоплексия яичника сочетается с трубной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.
Гиперпластические процессы в яичниках
По классификации ВОЗ, гиперпластические процессы в яичниках отнесены к группе опухолевидных образований. Эту патологию часто трудно дифференцировать от гормонпродуцирующих опухолей яичников.
К гиперпластическим процессам яичников относятся стромальная гиперплазия и текоматоз, который расценивается как вариант стромальной гиперплазии, а также гипертекоз.
Стромальная гиперплазия – это пролиферация стромы яичников, которая может вызывать гиперэстрогению, что в свою очередь приводит к патологическим процессам в других органах с соответствующей симптоматикой.
Стромальная гиперплазия и текоматоз могут возникнуть в любом возрасте, нередко в молодом. Они часто выявляются в сочетании с другой патологией внутренних половых органов: миомой матки, внутренним эндометриозом, злокачественными опухолями матки, феминизирующими
162
опухолями яичников. Весьма вероятно, что сами по себе стромальная гиперплазия и текоматоз, которые, как правило, сопровождаются гиперэстрогенией, являются причинами возникновения этих заболеваний.
Преморбидный фон у больных стромальной гиперплазией отягощен так же, как и у женщин с доброкачественными опухолями яичников. Часто имеют место нарушения менструальной функции: позднее или раннее менархе, болезненные или обильные менструации, нарушения цикла.
Диагностировать гиперпластический процесс в яичниках до и во время операции трудно, так как он часто сочетается с другой патологией половых органов, по поводу чего больных подвергают хирургическому лечению, а отдельным клиническим проявлениям не уделяют должного внимания.
Однако на основании анамнеза, характера менструальной функции (позднее или раннее менархе, болезненные и обильные менструации) и клинических проявлений (ациклические кровотечения) можно предположить наличие стромальной гиперплазии. Результаты гистологического исследования соскоба со слизистой оболочки тела матки (гиперплазия или полипоз эндометрия), цитологии вагинального мазка (высокий или относительно высокий кариопикнотический индекс) также подтверждают это предположение, особенно если не выявляются опухоли матки или придатков.
Диагноз стромальной гиперплазии и текоматоза следует ставить методом исключения. В тех случаях, когда наблюдается картина гиперэстрогении и исключается феминизирующая опухоль, с большой долей вероятности можно думать о наличии стромальной гиперплазии или текоматозе яичников. Стромальной гиперплазии и текоматозу присущи симптомы, сходные с теми, которые отмечаются при феминизирующих опухолях. Более активный процесс имеет место при текоматозе яичников.
Больные стромальной гиперплазией и текоматозом нуждаются в операции. Объем операции зависит от возраста и сопутствующей патологии.
Гипертекоз является редким заболеванием. Как правило, при этой патологии в процесс вовлекаются и другие железы внутренней секреции.
Гипертекоз вызывает симптомы вирилизации: гирсутизм, аменорею, бесплодие, прогрессирующее ожирение, гипертензию. Эти клинические проявления могут наблюдаться при ряде патологических состояний: склерокистозных яичниках, маскулинизирующих опухолях, патологии надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга, нарушении половой дифференциации и т. д.
Многообразие нозологических форм со сходными клиническими проявлениями усложняет диагностику. Особенно трудно распознать гипертекоз, потому что клиническое течение заболевания, по-видимому,
163
связано с полигландулярной патологией. При исключении указанных патологических состояний можно подозревать гипертекоз яичников.
Точный диагноз гипертекоза может быть поставлен на основании результатов гистологического исследования удаленного препарата.
Молодым женщинам производят клиновидную резекцию или декортикацию яичников, больным в постменопаузе – надвлагалищную ампутацию матки с придатками.
Оперативное вмешательство оказывает некоторое нормализующее действие, однако полного излечения не наступает. По-видимому, это связано с тем, что при частичной резекции яичников не могут быть полностью удалены очаги гиперплазии текаткани.
Техника операций
Технически операция удаления доброкачественной опухоли яичника может быть простой, но в некоторых случаях ее осложняют многочисленные спайки.
При затруднении выведения опухоли в рану можно использовать два тупфера на корнцанге и, подведя их под опухоль, осторожно вывести ее из брюшной полости. Образование очень больших размеров можно уменьшить, пунктируя его троакаром, соединенным с электроотсосом. Предварительно надо наложить кисетный шов, чтобы затянуть его после удаления троакара. Место пункции до введения троакара обкладывают марлевыми салфетками. Для извлечения опухолевых образований из брюшной полости можно пользоваться специальным вакуумэкстрактором. Его прикладывают к поверхности опухоли и, потягивая за него, выводят опухоль в рану.
Опухоль яичника после удаления необходимо вскрыть в операционной, чтобы осмотреть внутреннюю' поверхность капсулы, так как в некоторых случаях на внутренней поверхности капсулы гладкостенных подвижных опухолей имеются сосочковые разрастания. По возможности надо производить срочное гистологическое исследование препарата. Наличие хрупких, легко кровоточащих сосочков подозрительно на злокачественное новообразование.
Удаление придатков матки. После выведения опухоли в рану накладывают зажимы на воронко-тазовую связку. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются так, чтобы связка была натянута и хорошо видна на просвет. Затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника (работает нижняя треть зажима). Связки пересекают и перевязывают. Перитонизацию производят с помощью круглой или широкой связок.
При перекруте ножки опухоли яичника зажим накладывают ниже места перекрута. Раскручивать ножку опухоли не рекомендуется, так как тромбы, которые, как правило, имеются в просвете перекрученных
164
сосудов, могут попасть в кровяное русло со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Клиновидная резекция яичника. После выведения яичника в рану он удерживается или рукой оператора, или марлевой полоской вокруг ворот яичника. Клиновидно иссекают ткань яичника почти до его ворот. Удаляют 2/3 объема яичника. Целость его восстанавливают путем наложения тонких рассасывающихся швов круглой крутой иглой. Первый вкол производят с захватом дна раны, второй поверхностно; при завязывании шва края яичника хорошо сопоставляют. Завязывать нити надо после наложения всех швов. Если завязать первые швы, то трудно захватить дно раны яичника. Для формирования яичника можно использовать биологический клей.
Вылущение опухоли или кисты яичника. После выведения яичника
сопухолью в рану марлевыми салфетками отгораживают его от брюшной полости. Затем по краю здоровой ткани яичника скальпелем делают разрез (полулунный или циркулярный) таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли. Края разреза берут на зажимы Пеана. Острым и тупым путем вылущивают опухоль. Швы накладывают так же, как при резекции яичника, или сначала накладывают погружные, а вторым рядом швов формируют яичник. Часто после операции он имеет форму сигары. Очень важно оставить неизмененную ткань яичника, даже если имеется только небольшой участок коркового слоя у ворот яичника.
Удаление интралигментарно расположенной опухоли. Основная опасность заключается в том, чтобы не ранить мочеточник. В норме он располагается по заднему листку широкой связки, но при росте опухоли может быть смещен вбок и даже кпереди от опухоли. Во время удаления опухоли каждый плотный тяж следует осмотреть, чтобы исключить ранение мочеточника. После удаления опухоли обязательно найти мочеточник и проследить его ход. Мочеточник имеет следующие особенности. При ощупывании его двумя пальцами и соскальзывании их возникает ощущение «щелчка». Кроме того, при легком поколачивании тупфером мочеточник начинает сокращаться и появляются червеобразные движения его. Следовательно, его ранения не произошло.
Для удаления опухоли рассекают передний листок широкой связки (только брюшину!). При необходимости пересекают круглую связку. Затем отслаивают брюшину от опухоли и вылущивают ее тупым и острым путем
стеми предосторожностями, о которых сказано выше. Опухоль остается соединенной с собственной связкой и подвешивающей связкой яичника. Их пересекают и лигируют. Производят перитонизацию за счет листков широкой связки (можно кисетным швом). При наличии «пустого» пространства в параметрии надо наложить несколько погружных кетгутовых швов.
165