Во время беременности в силу происходящих в организме женщины сложных гормональных и нейрогуморальных биохимических процессов наряду с другими многообразными изменениями наблюдаются релаксация тканей, наиболее выраженная в тканях половых органов, повышенные растяжимость и гидрофильность их, что обусловлено подготовкой организма к предстоящим родам.
Впоследние два десятилетия все чаще встречается беременность крупным и гигантским плодом. Поэтому во время родов продвижение по родовому каналу головки такого плода, а затем плечевого пояса или наоборот – гигантских плечиков, а затем головки нередко сопровождается предельным или запредельным растяжением тканей, их разрывом или применением перинеотомии либо эпизиотомии с целью профилактики разрывов тканей промежности. Перинеотомия и эпизиотомия довольно часто под напором продвигающегося плода превращаются в обширные разрывы промежности и влагалища.
Вдальнейшем, в послеродовой период, в случаях значительных перерастяжений родового канала, явных и скрытых повреждений промежности и влагалища полной инволюции половых органов не происходит, влагалище остается постоянно зияющим, чрезмерно растянутым, а рубцевание зашитых и незашитых повреждений приводит к деформации как наружных, так и внутренних половых органов. В подобных случаях влагалище легко инфицируется. Половая функция нарушается, отмечается снижение либидо, аноргазмия. Взаимная неудовлетворенность супругов нередко служит почвой для возникновения конфликтных ситуаций в семье.
Проведение общеизвестных операций передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии без учета индивидуальных особенностей организма
иособенностей изменений влагалища вследствие незавершенной инволюции его после рождения крупного или гигантского ребенка, малоэффективно или чаще совсем неэффективно. Это объясняется тем, что, во-первых, при проведении передней кольпоррафии укорачивается передняя стенка влагалища, шейка матки фиксируется послеоперационным рубцом вблизи нижнего края лобкового симфиза и, во-вторых, в результате выкраивания треугольного лоскута из задней стенки влагалища и сшивания краев разреза не восстанавливается ни тазовое дно, ни промежность, образуется лишь «занавеска» из кожи промежности и слизистой оболочки влагалища, прикрывающая вход во влагалище и создающая видимость благополучия.
Кроме того, при иссечении передней стенки влагалища утрачивается значительная часть рефлексогенной эротической зоны, что нередко вызывает явления парестезии и расстройства, даже извращения полового чувства.
186
В связи с вышеизложенным применяется принципиально иная методика реконструктивного восстановления влагалища, тазового дна и промежности. Эта операция позволяет восстановить и половую функцию женщины.
Показания к операции: 1) рубцовые изменения после разрывов промежности и влагалища всех степеней, в результате которых имеются опущение или выворот влагалища с одновременным опущением матки, прямой кишки и мочевого пузыря, а также без опущения их с нарушением
ибез нарушения функции этих органов; 2) то же после случайных ранений наружных половых органов с повреждением или без повреждения соседних органов; 3) внутренние разрывы промежности, ее сухожильного центра, в результате чего наблюдается так называемая низкая промежность, широкое зияние входа во влагалище, опущение и выпадение матки; 4) обширное влагалище в результате чрезмерного растяжения его при рождении крупных и гигантских детей без опущения его стенок и матки.
Операция реконструктивного восстановления влагалища, тазового дна
ипромежности по рекомендуемой методике показана женщинам молодого
изрелого возраста.
Подготовка к операции. При наличии гнойного процесса во влагалище необходимо провести санацию его. Накануне операции больная не должна обедать и ужинать, дважды или трижды проводят очищение кишечника с помощью клизмы. Тучным больным рекомендуется принять внутрь касторовое масло (до 50-60 г на один прием). Беспокойным больным на ночь назначают снотворные и успокаивающие средства. Утром, в день операции, назначают очистительную клизму. Больная принимает гигиенический душ. Волосы на половых органах сбривают. В день операции больная не должна завтракать.
Обезболивание. Используемый при операции метод обезболивания должен обеспечить, кроме обезболивающего эффекта, по возможности, полную релаксацию тканей тазового дна, влагалища и связок матки.
С этой целью можно применять эпидуральную или спинномозговую анестезию или эндотрахеальный наркоз с использованием закиси азота, кислорода и нейролептаналгезии. Операцию можно также успешно выполнить и под местной инфильтрационной анестезией 0,25 или 0,5% раствором новокаина.
Методика операции. Больную укладывают на операционном столе с приподнятыми и широко разведенными ногами. Ноги закрепляют на специальных ногодержателях. После обработки бетадином и изоляции операционного поля стерильным бельем для облегчения отсепаровки и иссечения оптимальных по величине и форме лоскутов влагалища применяется инфильтрационная анестезия. Выпавшие части половых органов перед операцией следует заправить. Наличие плотного
187
инфильтрата околовлагалищной и околопрямокишечной клетчатки позволяет свободно манипулировать вблизи передней стенки прямой кишки, не опасаясь ее случайного ранения. Инфильтрацию клетчатки следует производить независимо от вида обезболивания. Начинать инфильтрационную анестезию удобнее всего, сделав прокол иглой кожи промежности по средней линии у места перехода ее в слизистую оболочку влагалища. Введя несколько миллилитров 0,25% (или 0,5%) раствора новокаина, иглу поворачивают в сторону и продвигают вслед за вводимым анестетиком по внутренней поверхности одной из малых половых губ до тех пор, пока раствор не достигнет наружного отверстия мочеиспускательного канала. После этого иглу следует оттянуть на себя и таким же образом инфильтровать раствором новокаина вторую малую половую губу. Затем, снова оттянув иглу назад, анестезируют всю заднюю и боковые стенки влагалища вплоть до задней части свода влагалища, вводя новокаин длинной иглой веерообразно. Если не удается провести анестезию с одного прокола, тогда можно ввести иглу дополнительно. Лишь после анестезии следует сделать очерчивающий полуциркулярный разрез по окружности отверстия влагалища, начав его на расстоянии 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала с одной стороны и завершив на таком же расстоянии от него с противоположной стороны.
От концов полуциркулярного разреза следует сделать очерчивающий разрез кверху. Для этого шейку матки фиксируют щипцами Мюзо или пулевыми, матку заправляют во влагалище, если в этом имеется необходимость, и отводят кверху так, чтобы влагалище было растянуто в длину. В случаях, когда диаметр влагалищной трубки соответствует диаметру отверстия влагалища, делают два параллельных разреза до задней части свода влагалища, где оба разреза под тупым углом поворачивают к середине, и заканчивают его по средней линии на переходной складке слизистой оболочки задней части свода влагалища. Если же диаметр влагалищной трубки больше, чем диаметр отверстия влагалища, то, соответственно, очерчивающие разрезы производят не параллельно, а в виде расходящихся дугообразных линий. При этом подлежит иссечению после отсепаровки половина или две трети стенки влагалища, то есть вся задняя стенка и часть боковых его стенок.
Очерчивающий разрез сделан правильно, если он проникает в подслизистый слой рыхлой соединительной ткани. При этом края раны на стенке влагалища вследствие ретракции тканей расходятся в стороны приблизительно на 0,5 см. После этого приступают к отсепаровке очерченного лоскута. Однако можно ограничиться только очерчивающим полуциркулярным разрезом по линии перехода кожи в слизистую оболочку входа во влагалище. Отсепаровать лоскут легче и безопаснее снизу, со стороны промежности. Захватив зажимами Кохера края раны, ножницами рассекают соединительнотканные пучки, соединяющие
188
заднюю стенку влагалища с сухожильным центром промежности, если он сохранен, концами ножниц отодвигают лоскут; если имеются рубцовые изменения, рубцы разъединяют острым путем. Чередуя рассечение и расслоение тканей тупым путем, постепенно отсепаровывают весь выкроенный участок влагалища. Самой трудной является отсепаровка задней стенки влагалища по средней линии, начиная от кожи промежности и кверху на 3-5 см. Разъединение тканей тупым способом весьма опасно, так как при этом легко перфорировать стенку прямой кишки. Поэтому следует пользоваться ножницами или скальпелем, контролируя все манипуляции пальцами левой руки, введенными во влагалище. Если рубцово измененная задняя стенка влагалища интимно прилегает к передней стенке прямой кишки, безопаснее отсепаровывать ее с боков в направлении средней линии. По окончании разъединения рубцовых тканей дальнейшая отсепаровка очерченного лоскута влагалища обычно больших трудностей не представляет, особенно если заднюю стенку влагалища рассечь посередине, переложить зажимы на верхний край раны и вновь отсепаровать с помощью ножниц и тупфера кверху на 2-3 см. Если дальнейшее продвижение становится затруднительным, необходимо продлить разрез задней стенки влагалища кверху. Продвигаясь таким образом в направлении задней части свода влагалища, чередуя острый и тупой способы отсепаровки, полностью отделяют всю заднюю стенку и значительные части боковых стенок влагалища от отверстия влагалища до переходной складки на задней части его свода, после чего иссекают отсепарованный лоскут ножницами.
Раневые поверхности, особенно края разрезов, тщательно соединяют узловатыми швами. Сначала накладывают несколько швов на верхний угол раны и матку заправляют во вновь образованную заднюю часть свода влагалища. Затем в несколько этажей узловатыми рассасывающимися швами сшивают околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку. Ушивают и переднюю выпячивающуюся стенку прямой кишки кисетным швом или перекрещивающимися кетгутовыми швами. Все эти швы, по сути, являются и гемостатическими. При правильном выполнении всех элементов оперативной техники эту операцию можно сделать бескровно. Кровоточивость тканей наблюдается при манипулировании не в слое рыхлой соединительной ткани и при грубом обращении с тканями. Края влагалищной раны лучше всего соединять узловатыми рассасывающимися швами сверху вниз, так как именно при таком способе соединения краев раны легче смоделировать правильную влагалищную трубку, соответствующую форме нормального влагалища нерожавшей женщины. Диаметр вновь смоделированной влагалищной трубки не должен превышать 4 см.
Для укрепления тазового дна попутно соединяют двумя или тремя лигатурами и мышцы, поднимающие задний проход, без предварительной
189
их отсепаровки. Края влагалищной раны должны быть тщательно сопоставлены, швы при этом не следует сильно затягивать. В результате этой операции создаются на протяжении всего влагалища массивная преграда и высокая промежность, которые надежно удерживают матку на нормальном уровне. Края кожной раны обычно соединяют узловатыми шелковыми швами, либо накладывают внутрикожный шов.
В случае отклонения матки от нормального положения, что способствует опущению и выпадению ее, а также может быть причиной иных патологических состояний (застойной гиперемии внутренних половых органов, боль, гиперполименореи, бесплодия и др.), можно через отверстие в брюшной стенке закрепить ее в положении anteversio – anteflexio, то есть нормализовать положение матки с помощью укорочения трех пар связок, а именно: крестцово-маточных связок, связок, подвешивающих яичник, и круглых связок матки.
Основными моментами этой операции после подготовки операционного поля и тщательной гидропрепаровки являются следующие: 1) очерчивающий полуциркулярный разрез по границе перехода кожи в слизистую оболочку отверстия влагалища; 2) выкраивание лоскута из задней и боковых стенок влагалища (можно и не выкраивать этого лоскута); 3) отсепаровка очерченного лоскута или неочерченных задней и части боковых стенок влагалища, иссечение отсепарованного лоскута; 4) послойное зашивание обширной раны (сшивание околовлагалищной и околопрямокишечной клетчатки) и соединение мышц, поднимающих задний проход; 5) соединение краев разреза и моделирование новой промежности.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОМОНТОФИКСАЦИЯ
Операция от начала и до конца проводится лапароскопическим доступом и не требует вообще никаких разрезов на стенках влагалища. Не рассекая слизистую стенки влагалища, мы не открываем входные ворота для инфекции.
Целью операции является протезирование поврежденного связочного аппарата тазового дна на искусственный материал из прочной тончайшей синтетической сетки, что обеспечивает эффективность операции и снижает риск рецидива.
Промонтофиксация – это оптимальная операция для наиболее молодой группы пациенток с пролапсом гениталий, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом. Она результативна и функциональна.
Промонтофиксация – это метод комплексного лечения пролапса. Эта методика обладает очень коротким реабилитационным периодом и хорошими отдаленными результатами.
190