лучшего доступа к мышцам, поднимающим задний проход, края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 1-3 см; избыток иссекают ножницами. Обнажать мышцы не следует, так как покрытые апоневрозом, они срастаются прочнее.
Можно отсепаровать лоскут из задней стенки влагалища, начиная сверху. Наметив зажимами на задней стенке влагалища треугольный лоскут, как указано выше, все три зажима соединяют разрезами. Выкроенный треугольный лоскут отсепаровывают, начиная с его вершины. Оттянув вершину лоскута, ножницами подсекают рыхлую соединительную ткань, и отодвигают лоскут книзу. Следует помнить, что, пользуясь этим способом, легче ранить прямую кишку, поэтому околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку разъединяют с особой осторожностью, тупым способом, не применяя силы. Лучше рассекать натянутые ткани, чем их разрывать. Далее, захватывая края лоскута зажимами и все время натягивая его, ножницами подсекают ткань, отслаивая намеченную к удалению рубцово измененную часть влагалища.
Удалив одним из описанных способов лоскут, прямую кишку, если она выступает в полость влагалища или опускается, ушивают кисетным кетгутовым или узловатыми швами, наложенными поперек. При этом используется медленно рассасывающийся шовный материалю После этого обязательно накладывают 2-3 лигатуры (синтетическим медленно рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом) на внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход, но не завязывают их, так как это затруднило бы дальнейший ход операции. Кровоточащие сосуды следует тщательно перевязать. Края раны лучше соединить узловатыми швами с прошиванием подлежащей соединительной ткани. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают лигатуры, которые стягивают внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход. Край кожи промежности можно соединить узловатыми шелковыми швами с обязательным прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пространства, в котором могла бы образоваться гематома. Швы не следует сильно затягивать, так как при этом ткани промежности отсекаются и прорезываются, вследствие чего не происходит заживления первичным натяжением. Для соединения краев кожи промежности можно пользоваться и металлическими скобками, но в этом случае на подкожную основу следует наложить погружные кетгутовые швы.
Иногда у женщин, не имевших разрыва промежности во время родов, а также у нерожавших, задняя стенка влагалища может опуститься с образованием ректоцеле. В подобных случаях основание иссекаемого лоскута должно быть небольшим, во избежание чрезмерного сужения отверстия влагалища; края же влагалищной раны следует пошире отсепаровать в стороны, чтобы хорошо выделить опущенную переднюю стенку прямой кишки, а затем и тщательно ушить ее. При соединении
181
краев влагалищной раны избытки отсепарованной стенки влагалища следует иссечь, что удобнее сделать ножницами. В остальном операция выполняется, как и при опущении задней стенки влагалища, развившемся на почве разрыва промежности.
Основные моменты операции кольпоперинеоррафии при неполном разрыве промежности и опущении прямой кишки следующие:
выкраивание и отсепаровка из задней стенки влагалища треугольного лоскута (лучше и безопаснее снизу);
ушивание прямой кишки;
наложение швов на мышцы, поднимающие задний проход;
соединение краев влагалищной раны;
соединение краев раны промежности.
ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ редкость у нерожавших женщин и чаще встречается у многорожавших. Родовая травма поддерживающих структур (мышечное тазовое дно), окружающих тканей (парацервикальные и паравагинальные связки) и внутритазовойфасции наиболее важный этиологический фактор в пазвитии несостоятельности мышц тазового дна (НМТД). Конституционные факторы состояния, зависящие от продолжительного повышения внутрибрюшного давления (ожирение, тяжелый физический труд, хронический бронхит), костно-паузальная атрофия также является предрасполагающими факторами к развитию пролапса гениталий.
Симптомы, связанные с НМТД крайне разнообразны. Жалобы включают в себя давления, опущение инородного тела, тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Обычно эти жалобы усиливаются к концу дня и во время физической нагрузки и чувство облегчения наступает в горизонтальном положении или, когда пролапс вправлен с помощью пессария. НМТД часто сопровождается недержанием или задержкой мочи, намного реже недержанием или задержкой кала.
НМТД включает в себя опущение как внутренних половых, так и соседних органов. Возможно преобладание опущения одного из органов (матки, цистоцеле или ректоцеле).
Опущение матки связано с ее ретроверсией ретофиксией, с удлинением и гипертрофией шейки.
Опущение матки условно делят на три степени:
1 степень шейка матки опущена до входа во влагалище 2 степень шейка опущена ниже вульвы
3 степень полное выпадение, матка расположена у половой щели с выворотом влагалища.
Степень пролапса можно оценить только в положении стоя или после физического усилия.
182
Изолированный пролапс матки встречается чаще у нерожавших или у девственниц. Как правило пролапс матки сочетается с опущением других органов.
Опущение передней стенки влагалища в сочетании с опущением мочевого пузыря и/или уретры-цисто-урето-целе в 1/3 случаев сопровождается недержанием мочи.
Опущение передней стенки влагалища сопровождается выпячиванием прямой кишки: ректоцеле.
Основной способ лечения данной патологии хирургический.
Цель хирургического вмешательства восстановление нормальной топографической анатомии и нормализация функции органов вовлеченных в патологический процесс.
Оперативное лечение при опущении половых органов должно слагаться, как правило, из трех этапов: передней кольпорафии, кольпоперинеорафии и одной из операций, исправляющих положение матки, – вентросуспензии, вентрофиксации или укорочения маточных связок.
При пролапсе матку обычно удаляют, за исключением случаев, когда пациентка желает сохранить детородную или менструальную функцию.
Операции, применяемые при опущении и выпадении матки
I группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика.
Группа II – операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру- Бальди-Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру-Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери-Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).
Группа III – операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация – цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.
Группа IV – операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза – лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).
183
Группа V – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
Группа VI – операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).
Группа VII – радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).
СРЕДИННАЯ КОЛЬПОРАФИЯ ЛЕФОРА-НЕЙГЕБАУЭРА
Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.
Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.
Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия. Анестезию стенок влагалища проводят, как и при других пластических операциях, еще и с целью гидропрепаровки и безопасности манипулирования при отсепаровке обширных лоскутов стенок влагалища. Захваченную щипцами шейку матки низводят, при этом влагалище полностью выворачивается, опускаясь ниже половой щели. Из передней стенки влагалища острым скальпелем выкраивают прямоугольный или в виде равнобедренной трапеции лоскут. Широкие стороны лоскута соответствуют продольному разрезу влагалища; одна узкая сторона располагается примерно на 1,5-2 см кнаружи от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вторая – у переходной складки слизистой оболочки передней части свода влагалища. Если предполагается начинать отсепаровку лоскута по направлению к шейке матки, то зажимами Кохера (или Микулича) захватывают его края у наружного отверстия мочеиспускательного канала и осторожно натягивают. В этом месте отсутствует рыхлая соединительная ткань, поэтому, рассекая плотные ткани скальпелем или ножницами, постепенно и весьма осторожно проникают в этот слой. Соединительнотканные пучки между стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом, а затем и мочевым пузырем лучше всего, натягивая, рассекать ножницами, тупыми концами которых следует осторожно отодвигать лоскут и вновь рассекать удерживающие его перемычки. Так постепенно отделяют всю переднюю стенку влагалища. Необходимо помнить, что атрофированные ткани влагалища у женщин старческого возраста очень непрочны, истончены и при натягивании легко разрываются. Удалив лоскут, обнаженную раневую поверхность накрывают марлевой салфеткой, а матку отводят к лобковому
184
симфизу так, чтобы вывернутая задняя стенка влагалища была хорошо расправлена. После этого из нее выкраивают такой же по величине и форме лоскут, как и из передней стенки влагалища. Безопаснее и удобнее задний лоскут отсепаровать, начиная от промежности. Наложив зажимы Кохера на края лоскута у промежности, следует, осторожно натягивая, ножницами рассечь плотные, а нередко и рубцово измененные ткани, удерживающие стенку влагалища у сухожильного центра промежности на протяжении 2-3 см. Рассекая перемычки ножницами и отодвигая их тупыми концами постепенно проникают в слой рыхлой соединительной ткани, где лоскут отслаивается легко. После этого тщательно сопоставляют края раны передней и задней стенок влагалища и соединяют обнаженные раневые поверхности узловатыми швами. Начинают зашивание со стороны шейки матки. Шейку матки смещают внутрь с помощью тупфера и соединяют края раны, прилегающие к шейке рассасывающим шовным материалом №0. Для этого вкол иглой делают со сторны слизистой оболочки влагалиша задней стенки, а выкол со стороны раневой поверхности той же стороны, затем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности передней стенки влагалища выкалывают со стороны слизистой оболочки влагалища той же стороны, т.е. передней стенки влагалища. Таким образом, узел завязанного шва обращен в канал, который образуется по мере соединения краев раны. В результате слизистая оболочка влагалища укрывает шейку. Последующие швы накладывают поочередно то с одной, то с другой стороны для соединения боковых краев раны. Вкол с нижнего края раны делают со стороны слизистой влагалища, а выкол на передний край со стороны раневой поверхности на слизистую оболочку влагалища. При этом дополнительно накладывают узловые швы в центре раневой поверхности сближая везиковагинальную и ректогинальные фасции. После соединения боковых стенок образуются два узких боковых канала, которые сообщаются между собой через сформированный верхний канал около шейки матки.
Следовательно, основными моментами операции срединной кольпорафии после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:
выкраивание и отсепаровка равных по форме и величине лоскутов из передней и задней стенок влагалища;
соединение краев влагалищных ран, околопузырной и околопрямокишечной клетчатки узловатыми швами.
ОПЕРАЦИЯ РEКОНСТРУКТИВНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА, ТАЗОВОГО ДНА И ПРОМЕЖНОСТИ
Разработка этой методики реконструкции нормальных анатомотопографических соотношений половых органов женщины связана с необходимостью восстановления их функции.
185