Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

176

Глава VI. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РЕТРОДЕВИАЦИЯХ, ОПУЩЕНИИ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА, ВЫПАДЕНИИ МАТКИ.

6.1. ПЛАСТИКА СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ. ПЕРЕДНЯЯ, ЗАДНЯЯ И СРЕДИННАЯ КОЛЬПОРАФИИ.

ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРАФИЯ

При небольшом опущении передней стенки влагалища положение мочевого пузыря может быть ненарушенным. Пластическая операция в подобных случаях, всегда проводимая одновременно с операцией восстановления целости промежности, сводится к следующему.

Больную укладывают, как для влагалищных операций, обрабатывают и изолируют стерильным бельем операционное поле. Влагалищными зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют щипцами и низводят к отверстию влагалища или за его пределы и книзу.

Операция может быть выполнена под общим наркозом и под местной анестезией новокаином. Местную инфильтрационную анестезию рационально использовать и с целью гидропрепаровки тканей. Для ее проведения в месте перехода подвижной слизистой оболочки влагалища в неподвижную шейки матки делают прокол тонкой инъекционной иглой на глубину 2-3 мм. При этом конец иглы попадает в подслизистую рыхлую соединительную ткань, куда и следует вводить анестезирующее вещество, например, 0,25% или 0,5% раствор новокаина. Сначала иглу продвигают по средней линии передней стенки влагалища вслед за ползущим в подслизистом слое инфильтратом анестетика, пока тот не достигнет области наружного отверстия мочеиспускательного канала, что легко заметить по расправлению складок слизистой оболочки влагалища. Затем иглу слегка выводят, но не извлекают и, повернув ее вправо или влево, таким же способом вводят раствор новокаина в боковые стенки влагалища. После этого, не извлекая иглы, но скользя концом ее по передней стенке шейки матки, вводят анестетик в околопузырную и околошеечную клетчатку вплоть до пузырно-маточного углубления брюшины. При таком способе анестезии происходит гидравлическая препаровка тканей, что значительно облегчает выполнение операции. Большинство больных, безусловно, нуждается в более надежном обезболивании, чем местная инфильтрационная анестезия. Для этого подходит любой вид наркоза.

Из растянутой передней стенки влагалища выкраивают лоскут овальной формы, наиболее заостренный конец которого начинается на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала; второй, более тупой, конец доходит до перехода слизистой оболочки с

177

передней части свода влагалища на шейку матки. Обводящий разрез стенки влагалища следует делать острым скальпелем. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5-1 см, то есть если он проник в слой рыхлой соединительной ткани. Отсепаровку очерченного таким образом лоскута следует начинать от наружного отверстия мочеиспускательного канала по направлению к шейке матки.

Если очерчивающий разрез сделан поверхностно, лоскут передней стенки влагалища отсепаровывается с большим трудом, отсепаровка сопровождается значительным кровотечением. Необходимо помнить, что толщина стенки влагалища равна примерно 0,3 см и только у женщин пожилого возраста она тоньше. Если же сделать более глубокий разрез, можно ранить мочевой пузырь.

Необходимо также правильно определить ширину лоскута, чтобы не сузить влагалище чрезмерно и не сделать операцию бессмысленной, выкроив слишком узкий лоскут.

После удаления очерченного лоскута края влагалищной раны следует примерно на 1 см отсепаровать в стороны, после чего соединить их узловатыми из синтетических рассасывающихся материалов швами.

При сшивании краев влагалищной раны непрерывным кетгутовым швом влагалище по линии шва может быть стянуто в виде гармошки и, следовательно, деформировано, а передняя стенка его еще и укорочена и фиксирована у нижнего края лобкового симфиза, поэтому лучше накладывать узловатые швы, не затягивая их сильно, так как ткани влагалища легко прорезаются. В результате неправильного выполнения операции образующийся рубец фиксирует в опущенном состоянии и шейку матки. Следовательно, состояние больной в результате этой операции ухудшится.

В завершение операции необходимо туго тампонировать влагалище (на 12-24 ч), чтобы по линии швов оно хорошо расправилось.

При значительном опущении передней стенки влагалища со временем опускается и мочевой пузырь, образуя цистоцеле, поэтому с помощью вышеописанной операции нельзя достичь хорошего результата.

Для производства операции передней кольпорафии при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря очерчивают и отсепаровывают лоскут, как и при предыдущей операции. После этого края влагалищной раны отсепаровывают во все стороны на 1-2 см в зависимости от ширины удаляемого лоскута. Отсепаровку лучше всего производить тупоконечными изогнутыми ножницами Купера, подсекая пучки соединительной ткани, между влагалищем и мочевым пузырем, который по мере отделения краев раны все больше освобождается. Далее, натянув на себя и книзу шейку матки, а мочевой пузырь тупфером приподняв кверху, ножницами рассекают натянутые соединительные пучки, соединяющие пузырь и матку. После их рассечения мочевой пузырь

178

легко тупфером, тупыми концами ножниц или пальцем, обернутым марлей, отделяют от шейки матки вплоть до брюшины пузырно-маточного углубления.

Отсепарованный мочевой пузырь вместе с его фасцией следует ушить кисетным швом или узловатыми швами синтетическим, медленно рассасывающимся атравматическим шовным материалом 2-0. При затягивании швов необходимо следить за тем, чтобы не ущемить стенки мочевого пузыря; при ущемлении вследствие нарушения кровообращения стенка его может некротизироваться с образованием свища. Лучше мочевой пузырь ушить с помощью узловатых швов, наложенных поперек, на «ножки» мочевого пузыря и околопузырную клетчатку вместе с фасцией.

Лишь после этого узловатыми швами соединяют края влагалищной раны; причем у передней части свода влагалища 2-3 швами следует прошить и ткани шейки. В результате чего мочевой пузырь закрепляется в приподнятом положении.

Следовательно, основными моментами операции передней кольпорафии при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря являются следующие: 1) иссечение овального лоскута из передней стенки влагалища; 2) отсепаровка стенок влагалища на 1-2 см от краев раны в стороны; 3) отделение мочевого пузыря от шейки матки; 4) ушивание мочевого пузыря; 5) соединение краев влагалищной раны.

КОЛЬПОПЕРИНЕОРРАФИЯ

При разрывах промежности нарушена целость тазового дна, а иногда и наружного сфинктера заднего прохода и прямой кишки. У таких больных половая щель зияет, задняя стенка влагалища, а со временем и прямая кишка опускаются. В запущенных случаях влагалище выворачивается, и матка опускается за пределы половой щели, выпадает.

Опущению и выпадению половых органов способствуют тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей), быстрое и резкое похудение, истощение и старение организма. По мере опущения половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки у некоторых больных развивается недержание мочи, особенно при кашле, чиханье, смехе, при натуживании, а также появляются обильные выделения из влагалища. Выделения (бели), вытекая на наружные половые органы, могут вызывать раздражение прилегающих участков кожи. При нарушении целости наружного сфинктера заднего прохода больные страдают частичным или полным недержанием газов и кала. Эти страдания еще более усиливаются, если разорвана и прямая кишка.

Следовательно, оперативное восстановление целости промежности целесообразно у одних больных для профилактики тягостных симптомов опущения и выпадения половых органов, а у других – для устранения этих страданий.

179

Одним из основных условий успешного проведения операции является полное обезболивание и релаксация мышц тазового дна. Кроме того, весьма рациональной следует признать инфильтрационную анестезию, которая одновременно служит и гидропрепаровкой. По средней линии промежности тонкой инъекционной иглой прокалывают кожу и вводят 3-5 мл 0,25 % раствора новокаина, после чего иглу продвигают вслед за вводимым анестетиком в подслизистую рыхлую соединительную ткань задней стенки влагалища по средней ее линии кверху. Длина инъекционной иглы должна быть достаточной для достижения задней части свода влагалища. Затем иглу следует слегка вывести (но не извлекать) и, резко повернув вправо (или влево), продвигать в направлении малой половой губы, постепенно инфильтрируя ее раствором новокаина. Окончив анестезию одной малой половой губы, оттягивают иглу на себя, поворачивают ее в другую сторону и анестезируют вторую малую половую губу. После этого таким же способом анестезируют боковые стенки влагалища. В заключение анестезии иглу следует оттянуть на себя и, повернув вправо, ввести анестетик в правую мышцу, поднимающую задний проход, а затем в левую. В каждую мышцу для полной анестезии необходимо ввести по 30-40 мл, лучше 0,5 % раствора новокаина. При таком способе анестезии достигается не только полное обезболивание, но и хорошая гидравлическая препаровка тканей, значительно облегчающая выполнение операции.

Для производства кольпоперинеорафии из задней стенки влагалища выкраивают треугольный лоскут, основанием которого является граница между кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища. В пределах старого разрыва в области задней спайки влагалища накладывают два зажима Кохера (или Микулича), между которыми скальпелем разрезают кожу (по границе перехода ее в слизистую оболочку влагалища) и подкожную основу. Одновременно зажимом или лигатурой можно отметить и верхний угол лоскута, подлежащего удалению. Чем шире влагалище и чем больше опущена его задняя стенка, тем выше должна располагаться вершина треугольника. Безопаснее и технически легче отсепаровать заднюю стенку влагалища снизу. После рассечения кожи и подкожной основы расположенные глубже обычного рубцово измененные ткани следует рассечь ножницами. Концы разреза можно соединить очерчивающим разрезом, верхний угол которого является вершиной намеченного к удалению лоскута. Захватив одним или двумя зажимами край отсепарованного влагалища, натягивают его, а хорошо видимые при этом соединительнотканные пучки, идущие кзади, по направлению к прямой кишке, рассекают ножницами и тупым способом, концами ножниц или тупфером, отделяют стенку влагалища от прямой кишки. Постепенно отсепаровывая стенку влагалища до зажима, которым отмечена вершина треугольного лоскута, ножницами или скальпелем лоскут иссекают. Для

180