Глава IX. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ И СВИЩАХ КИШЕЧНИКА И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
9.1. ЗАШИВАНИЕ РАНЫ КИШЕЧНИКА
«Кишечный» этап – наиболее ответственный в хирургическом лечении больных с генитальными свищами, поскольку при выполнении операции в «гнойных» условиях высок риск развития несостоятельности швов на кишке или кишечного анастомоза, а, следовательно, перитонита и кишечной непроходимости, поэтому выполнять его необходимо особо тщательно. Первым важным условием является радикальное иссечение некротизированных тканей вокруг свища. Однако удалить все воспалительно-измененные ткани невозможно, так как зона инфильтрата распространена на большом протяжении.
В тех случаях, когда свищ на кишке единичный, а зона инфильтрата с абсцедированием не превышает 5 см и занимает ту же стенку, что и свищ, не распространяясь кольцевидно на другие стенки, следует произвести резекцию этой части стенки кишки вместе со свищом. Если же протяженность зоны инфильтрации вокруг свища больше 5 см или кольцеобразно охватывает все стенки кишки, то целесообразно выполнить резекцию кишки с наложением анастомоза или временной колостомы. В противном случае нити, наложенные на инфильтрированные ткани, прорезаются, в результате чего возникает опасность развития несостоятельности швов.
Второй важный момент – адекватный выбор шовного материала. Кишку следует зашивать нерассасывающимися или длительно рассасывающимися нитями в два этажа. С этой целью нельзя использовать кетгут, который быстро рассасывается, особенно при наличии воспаления в тканях, вследствие чего невозможно обеспечить герметичность раны, а также шелк, поддерживающий воспаление в ране и вызывающий образование лигатурных свищей. Оптимальным шовным материалом для зашивания стенки кишки после иссечения свища является викрил, супрамид, хуже – капрон. Нити должны быть тонкими (02, 03), накладывать швы следует с помощью атравматичной круглой иглы. Первый ряд – слизисто-мышечные швы с погружением узлов в просвет кишки, второй ряд – серозно-мышечные швы.
Третий важный момент – санация малого таза и адекватное дренирование малого таза и зоны анастомоза, что позволяет создать условия «сухой раны», благоприятствующие ее заживлению и регенерации ткани.
241
9.2. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Чаще всего нарушение функции мочевого пузыря выражается в атонии детрузоров: родильница не ощущает позыва на мочеиспускание, или последнее затруднено. В других случаях дисфункция мочевого пузыря выражается в частых и болезненных позывах на мочеиспускание, причиной чего обычно является раздражение в области внутреннего сфинктера уретры. Причины перечисленных функциональных расстройств мочевого пузыря обычно связаны с особенностями течения родов, с функциональным состоянием матки. Так, при слабости сокращений матки как в родах, так и в послеродовом периоде нередко наблюдается атония мочевого пузыря. Иногда указанные симптомы могут быть следствием длительного прижатия шейки мочевого пузыря головкой плода и связанного с этим нарушения кровообращения в прижатом органе (отек), расстройств иннервации, а также ряда других причин, среди которых видное место занимает и нервно-психическое состояние родильницы.
Нередко после родов, особенно, если в качестве анестезиологического пособия была выбрана проводниковая (эпидуральная или спинальная) анестезия, отмечается затрудненное мочеиспускание и перерастяжение мочевого пузыря. В настоящее время известно, что для восстановления чувствительности после эпидуральной анестезии мочевому пузырю требуется до 8 часов. За это время образуется около 1 л мочи, при ее задержке возможно тяжелое повреждение детрузора. Перерастяжение детрузора подавляет афферентную импульсацию со стенок мочевого пузыря и нарушает сократительную способность органа, что сопровождается замещением гладкой мускулатуры на соединительную ткань. При этом недержание мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря, может ошибочно приниматься за нормальное мочеиспускание.
Женщины, перенесшие влагалищные родоразрешающие операции, а также получившие травму родовых путей во время родов (множественные разрывы или разрывы тяжелой степени либо гематомы наружных половых органов или влагалища) нередко жалуются на нарушение мочеиспускания из-за боли или отека периуретральной ткани. Боль вследствие других причин, таких, как выпадение геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, послеоперационная гематома или даже переполнение прямой кишки каловыми массами, также может препятствовать мочеиспусканию. Акушерка должна особенно внимательно наблюдать за состоянием женщин, перенесших эпидуральную или спинномозговую анестезию, чтобы вовремя выявить переполнение мочевого пузыря. Переполненный пузырь либо пальпируется как кистозное образование в надлобковой области, либо смещает матку в сторону или вверх, увеличивая тем самым высоту стояния дна матки. Чтобы свести к минимуму риск перерастяжения мочевого пузыря после выполненного под проводниковой анестезией кесарева сечения, в мочевом пузыре на первые 12-24 часа оставляют
242
катетер. Преимущества от катетеризации мочевого пузыря после эпидуральной анестезии с оставлением катетера на 12 часов должны всегда сопоставляться с возможностями модифицированного протокола по мочеиспусканию в послеродовом периоде, а также с риском (пусть и небольшим) инфекции мочевых путей.
Роды через естественные родовые пути считаются важной причиной стрессового недержания мочи, однако эта патология редко появляется в раннем послеродовом периоде. Поэтому недержание мочи в послеродовом периоде требует тщательного обследования для исключения пузырновлагалищного, уретро-влагалищного, а также достаточно редкого мочеточниково-влагалищного свища. Длительное давление головки плода на стенку мочевого пузыря или мочеиспускательного канала при затяжных родах вызывает ее некроз, а на 2-й неделе послеродового периода, после отторжения некротических масс, развивается недержание мочи. Свищи небольших размеров закрываются самостоятельно после установления постоянного мочевого катетера на несколько недель; крупные свищи требуют хирургического лечения.
Нередко во время родов травмируются мочевой пузырь и уретра, вследствие чего наступает отек, и в послеродовом периоде возможна задержка мочи, что повышает риск возникновения инфекции половых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря нередко наблюдается после перидуральной аналгезии в родах.
Ранение мочевого пузыря. Ранение мочевого пузыря может быть не проникающим в его полость (неполным), когда повреждена только мышечная оболочка, и проникающим (полным), когда, кроме мышечной, повреждена и слизистая оболочка. Ранение мышечной оболочки мочевого пузыря не опасно и не влечет за собой образование мочевого свища. Если же повреждена и слизистая оболочка мочевого пузыря, то неизбежно в рану будет затекать моча, препятствующая сращению ее краев, в результате чего образуется пузырно-влагалищный или шеечновлагалищный свищ.
Свищ может также образоваться в результате прошивания всей стенки мочевого пузыря (обязательно и слизистой оболочки) и некротизирования захваченных в лигатуру тканей. Незначительный по размерам свищ обычно самопроизвольно закрывается, при необходимости прибегают к оперативному лечению.
При влагалищных операциях повредить мочевой пузырь можно во время проведения очерчивающего разреза передней стенки влагалища и отсепаровки лоскута. Чтобы избежать этого, проводя разрез, нужно рассекать ткани только до слоя рыхлой соединительной ткани, как это делают при выполнении влагалищных операций.
Безопаснее производить очерчивающий разрез после гидропрепаровки с помощью инфильтрационной анестезии 0,25%
243
раствором новокаина. Отсепаровывать выкроенный лоскут лучше всего преимущественно острым путем с помощью тупоконечных ножниц. Если, несмотря на все меры предосторожности, при выкраивании лоскута из передней стенки влагалища повреждена мышечная оболочка мочевого пузыря, что чаще всего происходит во время оперирования больных старческого возраста, у которых выражены атрофические изменения, следует удалить очерченный лоскут, а затем узловатыми кетгутовыми швами (кетгут № 1-0) закрыть дефект. При проникающем ранении следует края раны соединить послойно также узловатыми швами из тонкого кетгута. Желательно, чтобы лигатуры не проникали в полость мочевого пузыря. Недопустимо соединять края слизистой оболочки мочевого пузыря шелковыми нитками, на которых легко откладываются мочевые камни.
Мочевой пузырь можно повредить во время отслаивания его от шейки матки. Чаще всего это бывает при тупом отделении тупфером или пальцами, когда оператор незаметно для себя вместо околопузырной клетчатки расслаивает мышечную ткань мочевого пузыря, а его слизистую оболочку принимает за брюшину пузырно-маточного углубления. В подобных случаях следует прекратить манипулирование, разобраться в характере и размерах повреждения, осторожно пинцетами или зажимами раздвинув края раны. Для ориентации можно воспользоваться металлическим катетером, введенным в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Не следует забывать и о красителях (например, метиленовом синем), которые можно ввести в мочевой пузырь, и по вытеканию красителя определить повреждение стенки мочевого пузыря. Края раны мочевого пузыря следует тщательно соединить послойно узловатыми швами из тонкого кетгута.
При ушивании мочевого пузыря можно случайно прошить и его слизистую оболочку. Это может случиться при соединении краев влагалищной раны. Чтобы избежать этого осложнения, на стенку мочевого пузыря накладывают швы с помощью кишечных или обкалывающих игл поверхностно, стараясь не прокалывать слизистой оболочки. Если же возникло сомнение в правильности наложения швов, следует их немедленно снять и вновь наложить с еще большей осторожностью. Прокалывание слизистой оболочки мочевого пузыря, особенно круглой иглой (кишечной, обкалывающей) совершенно безопасно; захватывание же ее лигатурой обусловливает некротизирование и образование свищевого отверстия, а в случаях прошивания шелком - и образование мочевых камней вокруг лигатур.
Ранение мочевого пузыря при брюшностеночных операциях может произойти при вскрытии брюшины и при отсепаровке его от шейки матки. Велика опасность повреждения мочевого пузыря при продлении разреза брюшины книзу, по направлению к лобковому симфизу, у женщин с
244
высоким его расположением, что обычно наблюдается при беременности и интралигаментарном расположении опухоли. Поэтому в подобных случаях вскрывать брюшину следует в верхней части операционной раны, ближе к пупку, и обязательно под контролем зрения, осторожно предварительно отодвинув предбрюшинную жировую ткань. Если, несмотря на все предосторожности, мочевой пузырь оказывается раненым, следует края раны тщательно соединить, начиная со слизистой оболочки, и послойно зашить узловатыми швами из тонкого кетгута.
Повреждение мочевого пузыря может быть нанесено при отделении его от шейки матки во время брюшностеночной операции. Возможность ранения значительно возрастает при изменении анатомических соотношений органов малого таза, воспалительных изменениях, расположении вблизи мочевого пузыря инфильтрата раковой опухоли либо при резком смещении его. Пытаясь отслоить тупым путем, а значит, и грубо, легко разволокнить мышцы мочевого пузыря, отличающиеся от окружающих тканей более темной окраской, а затем незаметно разорвать и слизистую оболочку. При остром отделении также можно рассечь стенку мочевого пузыря. Если в ходе операции возникло сомнение в сохранении целости его, следует ввести катетер и тщательно обследовать стенки мочевого пузыря; можно также наполнить его раствором красителя, по вытеканию которого легко определить раневое отверстие. В отдельных случаях можно произвести цистоскопию.
Обнаружив раневое отверстие в стенке мочевого пузыря, с помощью зажимов следует его хорошо раскрыть, осмотреть, тщательно сопоставить края раны и послойно зашить узловатыми швами из тонкого кетгута № 1,0,00. При соединении слизистой оболочки лигатуры следует проводить с помощью кишечной иглы в непосредственной близости от ее краев, не прокалывая насквозь, чтобы в полость мочевого пузыря лигатуры не попадали.
Вторым рядом узловатых швов следует тщательно погрузить первый ряд. Можно наложить и третий ряд швов. После восстановления целости мочевого пузыря следует ввести в него постоянный катетер на 7-10 дней.
Для профилактики цистита мочевой пузырь желательно 1-2 раза в сутки промыть раствором фурацилина 1:4000, 2% раствором борной кислоты или раствором антибиотиков.
Ранение мочеточников. Повреждение мочеточников возможно во время влагалищных операций. Так, производя операцию передней кольпоррафии, высокой ампутации шейки матки, полной влагалищной экстирпации матки, можно захватить вместе с рыхлой соединительной тканью (при пережатии связок или сосудов) мочеточник или оба мочеточника и перерезать. При прошивании можно захватить в лигатуру и мочеточник. Наконец, можно прошить мочеточник при попытке остановить кровотечение наложением швов на кровоточащие ткани, когда
245