кишечника может возбудить сократительную деятельность матки. Прогестерон действует на гладкомышечную ткань расслабляюще, также он ответственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает.
Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности можно расценивать как защитную реакцию, но ее следствием является нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезия. Это самая частая патология кишечника во время беременности, которую называют неврозом толстой кишки, раздраженной толстой кишкой, спастическим колитом, дисфункцией толстой кишки, слизистым колитом и т.д.
Различные функциональные нарушения толстой кишки могут вызвать эмоциональный стресс или патологию других органов. В настоящее время дискинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности органа, которое определяется психологическими факторами. Нервно-психический статус больных с дискинезией толстой кишки характеризуется депрессией, тревогой, эмоциональной лабильностью, особенно у женщин с невынашиванием беременности или длительным бесплодием в анамнезе. Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии дискинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Ввиду застойных явлений в малом тазу нередко развивается геморрой различной степени выраженности.
Еще одной часто встречающейся патологией пищеварительной системы является изжога - основной симптом гастроэзофагальной рефлюксной болезни, которая наблюдается приблизительно у 50-80% беременных. Многие акушеры считают изжогу при такой высокой частоте практически нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Однако некоторые исследователи предлагают выделять изжогу беременных как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею обусловленный, поскольку изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Для лечения изжоги рекомендуется использовать: ренни по 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Повышенное внутрибрюшное давление, обусловленное увеличением беременной матки, является другой важной причиной, способствующей желудочно-пищеводному рефлюксу. Кроме того, смещение желудка вверх по мере прогрессирования беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы, разрыхления ее соединительнотканной основы приводит не только к нарушению запирательной функции кардии, но и в некоторых случаях к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Во время беременности нарушается также эвакуаторная функция желчного пузыря, и часто обостряется желчнокаменная болезнь.
251
Большинство исследователей склонны объяснять подобные нарушения не только анатомическими изменениями, происходящими в организме беременной и обусловленными ростом беременной матки, но и повышением уровня половых гормонов, в первую очередь - прогестерона (возможно, в комбинации с эстрогенами), достигающего пика в конце беременности и оказывающего релаксирующее действие па тонус гладкой мускулатуры всего организма, как указывалось выше.
После родов в пищеварительной системе происходит нормализация процессов, возникших во время беременности. Восстанавливается функция печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника. Нормализуются биохимические показатели, отражающие функцию желудочно-кишечного тракта и метаболических процессов (щелочная фосфатаза, холестерин, трансферрин, триглицериды, инсулин и т.д.).
В первые дни после родов у 6-10% женщин вследствие гипотонии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, ослабления мышц тазового дна, травмы тазового дна в родах и нередкого появления геморроидальных узлов наблюдается запор. Профилактике запора способствуют раннее вставание родильницы через 3-4 часа после родов и рациональное питание, включающее достаточное количество растительных и кисломолочных продуктов.
Важное значение имеет послеродовая гимнастика, которую следует начинать со 2-го дня после родов. Гимнастические упражнения направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера и промежности, повышение тонуса мочевого пузыря и кишечника, нормализацию в них кровообращения, улучшение общего состояния. Полностью функция органов пищеварительной системы восстанавливается через 4-8 недель после родов.
При недержании кала вследствие разрыва наружного сфинктера заднего прохода или полного разрыва промежности, если после восстановления целости сразу после родов срашения не произошло, или имеется только разрыв наружного сфинктера, во время операции захватывают пулевыми щипцами или зубчатыми зажимами кожу у заднего края малых половых губ и широко раздвигают. Растянутые рубцово измененные ткани рассекают по границе перехода слизистой оболочки прямой кишки в слизистую оболочку влагалища. Второй разрез делают перпендикулярно по средней линии задней стенки влагалища. Края разрезов отсепаровывают преимущественно остро с помощью ножниц или скальпеля широко в стороны. Отсепарованные края наружного сфинктера заднего прохода прошивают 1-2 кетгутовыми нитями. Края раны прямой кишки соединяют узловатыми кетгутовыми швами, после чего завязывают швы на наружном сфинктере заднего прохода. Затем 2-3 кетгутовыми швами соединяют мышцы, поднимающие задний проход, и послойно
252
зашивают рану. Если при разорванном нефункционирующем наружном сфинктере имеется «мостик» сросшихся тканей, его следует рассечь и дальше операцию вести, как описано выше.
Оперативное лечение при прямокишечно-влагалищных свищах очень трудная задача. Существует несколько способов оперативного закрытия каловых свищей.
Кишечник до операции должен быть тщательно очищен. Операцию делают под спинномозговой анестезией, при которой наружный сфинктер заднего прохода полностью расслаблен, или под общим эндотрахеальным наркозом. По одной из общеизвестных методик делают очерчивающий разрез вокруг свищевого отверстия, тщательно отделяют стенку прямой кишки от окружающих тканей, и дефект в ней зашивают узловатыми кетгутовыми швами. Операционную рану над зашитым дефектом кишки зашивают послойно.
Свищевой ход можно закрыть и следующим способом: расширив задний проход, делают полуциркулярный разрез по границе кожи и слизистой оболочки прямой кишки, если свищевой ход открывается в кишку низко, и циркулярный если свищевой ход открывается на уровне средней трети влагалища.
Края кишки фиксируют зажимами; затем ее выделяют из окружающей околопрямокишечной клетчатки, подтягивают книзу так, чтобы свищевое отверстие оказалось выведенным за пределы заднего прохода. Кишку подшивают узловатыми шелковыми или кетгутовыми швами к краям операционной раны; избыток кишки иссекают. Дефект со стороны влагалища зашивают после иссечения рубцово измененных тканей послойно узловатыми кетгутовыми швами.
Уход за больной в послеоперационный период такой же, как и после больших влагалищных операций, но с еще большим ограничением диеты. Нужно следить за тем, чтобы у больной в течение 5-7 суток после операции не было стула. К концу 5-х суток можно дать слабительное (1520 г касторового масла). Вставать с постели больной разрешают на 8-е сутки, и выписывают ее из стационара на 14-й день с освобождением от работы на 1 месяц со дня выписки, если состояние здоровья не требует более длительного отдыха.
9.3. МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ
ОПЕРАЦИИ МОЧЕВЫХ И КАЛОВЫХ СВИЩЕЙ Операции пузырно-влагалищных свищей
Показания: пузырно-влагалищный свищ с истечением мочи через влагалище.
Техника зашивания пузырно-влагалищных свищей может быть различной в зависимости от величины и расположения свища. Основное заключается в расщеплении стенок пузыря и влагалища.
253
При небольших и доступных свищах края влагалищного отверстия их очерчивают круговым разрезом и освежают, после чего накладывают узловые швы кетгутом в продольном направлении. После завязывания швов края пузырного отверстия сближаются и срастаются.
Такой способ (освежение) ненадежен, а потому после освежения следует расщепить края свища для отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и наложить кисетный шов на отсепарованную стенку пузыря. Рану влагалища зашивают узловыми кетгутовыми швами.
При более глубоких и менее доступных свищах значительной величины выгодно пользоваться крестообразным или якорным разрезом по Д. H. Атабекову.
Крестообразный разрез применяют при свищах, расположенных ближе к уретральному жому, а якорный – при свищах, открывающихся вблизи переднего свода.
Далее пользуются методом расщепления, причем стенка пузыря должна быть освобождена настолько, чтобы при зашивании ее лембертовским швом (с погружением внутрь краев стенки) не получилось никакого натяжения. Влагалище может быть зашито менее тщательно непрерывным или узловым кетгутовым швом.
ОПЕРАЦИЯ ВОЛКОВИЧА-КЮСТНЕРА
Показания: обширные и малосмещаемые пузырно-влагалищные свищи.
Техника операции заключается в следующем. После низведения шейки широкими полулунными разрезами слизистой в горизонтальном направлении окружают свищевое отверстие. Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки кверху. Свищевое отверстие освежают дугообразным разрезом близ края и расщепляют его на протяжении 1 см. Благодаря отсепаровке пузыря края стенки его сближаются и их нетрудно зашить, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов мочеточники; иногда поэтому стенку пузыря не зашивают вовсе. Стенка влагалища зашивается легко, благодаря отсутствию натяжения, небольшим числом узловых кетгутовых швов.
ОПЕРАЦИИ ПУЗЫРНО-ШЕЕЧНЫХ (МАТОЧНЫХ) СВИЩЕЙ
Показания – те же, что и при пузырно-влагалищных свищах.
Техника операции заключается в отсепаровке мочевого пузыря от передней поверхности шейки матки и раздельном зашивании отверстия пузыря и разреза шейки.
Зеркалами обнажают шейку матки, которую низводят пулевыми щипцами. В переднем своде делают поперечный разрез с короткими переходами кверху или полулунный разрез (по Штрассману). Острым путем отделяют мочевой пузырь от шейки, доходя до уровня выше свищевого отверстия. Чтобы не надорвать область свищевого отверстия стенки пузыря, необходимо при отсепаровке держаться ближе к шейке.
254
Обнажив сверху и снизу свищевое отверстие, накладывают на пузырь лембертозские тонкие кетгутовые швы без захватывания слизистой пузыря. Лучше наложить два яруса таких швов. Свищевое отверстие в шейке матки можно не зашивать, если оно невелико; пои значительных размерах производят продольный разрез передней губы шейки с иссечением свища. На разрез шейки накладывают узловые швы из среднего кетгута, не прокалывая слизистой цервикального канала.
ОПЕРАЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВО-ВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ
Показания – те же.
Техника операции может быть разнообразной. По Макенродту производят овальный разрез слизистой влагалища, на 1 см отстоящий от края свища, и слизистую отсепаровывают на 0,5 см.
Далее делают поперечный разрез переднего свода и края его также отсепаровывают. Введенным в мочевой пузырь катетером выпячивают его, вскрывают и в полученное отверстие вшивают лоскут с мочеточниковым свищом. Разрезы влагалища зашивают.
При двусторонних мочеточниково-влагалищных свищах можно оперировать по способу А. Э. Мандельштама. Производят поперечные разрезы задней стенки влагалища, захватывающие область свищей, и лоскут отсепаровывают. Такой же узкий поперечный лоскут выкраивают из передней стенки влагалища. Обе фигуры освежения должны соприкасаться. В разрез передней стенки влагалища должен попасть мочевой пузырь, который широко вскрывают. Передний край вскрытого мочевого пузыря соединяют швами с освеженной задней стенкой влагалища. Погружные швы в два этажа соединяют мышечную стенку пузыря с задней стенкой влагалища. Края передней и задней стенок влагалища соединяют узловыми шелковыми швами. В мочевой пузырь вводят на четыре дня постоянный катетер. Операцию производят при отсутствии матки. Если матка не удалена, применяют брюшно-стеночные методы операции с пересадкой мочеточников в пузырь или кишку.
ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Пересадка мочеточников (внутрибрюшная) может быть произведена в мочевой пузырь, что физиологично, или же в кишку, что может вызвать тяжелый пиелит.
При свежих ранениях мочеточника центральный его конец освобождается до полной подвижности с тем, чтобы он мог быть подведен без всякого натяжения ко дну мочевого пузыря. Конец мочеточника берут на лигатуру.
Тонким корнцангом проникают через уретру ко дну пузыря у места предполагаемой имплантации мочеточника, и концом инструмента выпячивают стенку пузыря, где и производят небольшой разрез. Носик корнцанга выводят через разрез и, захватывая лигатуру, втягивают конец мочеточника в пузырь. Затем накладывают фиксирующие мочеточник швы
255