оператор не видит подлежащего перевязке сосуда. Во всех этих случаях, как правило, ошибка во время операции остается незамеченной. Она обнаруживается лишь после того, как через влагалище начинает вытекать моча. Правда, иногда уже в 1-е сутки можно диагностировать повреждение или прошивание мочеточников (отсутствие или подтекание мочи и другие симптомы). Диагноз подтверждается при цистоскопии.
Как только обнаружено повреждение мочеточников, следует произвести лапаротомию, выделить и осмотреть их. Если они оказались перевязанными, и времени после операции прошло немного (не более 1-2-х часов), лигатуры следует рассечь и понаблюдать за восстановлением перистальтики. При этом обычно перистальтика и проходимость мочеточников восстанавливаются. Если же мочеточник в течение более длительного времени оказывается перевязанным или перерезанным, конец его следует пересадить в мочевой пузырь, о чем сказано ниже. Необходимо произвести лапаротомию также в тех случаях, когда без опасности перевязки мочеточника не удается остановить кровотечение из невидимого сосуда при влагалищной операции. Иногда образовавшийся в результате незначительного повреждения мочеточниковый свищ самопроизвольно закрывается. В большинстве же случаев по поводу мочеточникововлагалищного свища приходится производить специальную операцию.
Чаще повреждаются мочеточники при брюшностеночных операциях. При интралигаментарном расположении опухоли топография мочеточника может быть резко нарушенной, и поэтому его легко принять за связку или сосуд и перерезать на зажиме или после ошибочной перевязки. Оперируя больную с интралигаментарно расположенной опухолью, оператор должен помнить о возможности нарушения топографии мочеточников, а, следовательно, и возможности повреждения их.
При надвлагалищной ампутации матки ранение мочеточника возможно, если маточная артерия пережимается зажимом значительно ниже уровня внутреннего зева вместе с большим количеством тканей, в этом месте мочеточник также легко прошить без предварительной его перевязки, если иглу вкалывают глубоко в ткани.
Большая опасность захватывания в зажим, перерезки или прошивания мочеточника существует при пангистерэктомии. Мочеточники в норме прилегают к боковым частям свода влагалища на уровне влагалищной части шейки матки, как раз в том месте, где в ходе операции лигируют маточные сосуды. Чтобы избежать при этом перерезания или прошивания мочеточников, маточные артерии следует захватывать в зажим в непосредственной близости от стенок боковых частей свода влагалища, а при лигировании не захватывать никаких тканей, кроме сосудов, вкалывая иглу под самым концом зажима. При прошивании кровоточащих тканей без выделения сосудов всегда существует опасность захватывания в шов мочеточника и его рассечения или перевязывания.
246
Наибольшая опасность ранения мочеточников наблюдается при обширных спаечных процессах, когда вследствие перенесенного воспалительного септического заболевания произошли грубые деформирующие изменения во внутренних половых органах и их связках. В сращения могут быть вовлечены и мочеточники. Опасно накладывать зажимы на связки, подвешивающие яичник, когда они склерозированы и укорочены и при натяжении не отходят от задней париетальной брюшины. Накладывая зажим на связку, подвешивающую яичник, можно пережать, а затем частично или полностью перерезать и лигировать мочеточник или даже оба мочеточника.
Легко прошить или ранить мочеточник во время перитонизации, когда прошивают задний листок широкой связки матки.
Чтобы уменьшить опасность ранения мочеточников, связки, подвешивающие яичник, перед тем, как наложить на них зажимы, сильно натягивают, а зажимы накладывают строго перпендикулярно и строго в пределах связок. Перерезают их также только до концов зажима, не захватывая при прошивании в шов подлежащие ткани.
Во время перитонизации необходимо пинцетом осторожно захватить край заднего листка брюшины (только одной брюшины!), приподнять и натянуть, лишь после этого можно без риска начать соединять его с передним листком непрерывным кетгутовым швом.
Во время выполнения расширенной пангистерэктомии возможность перевязывания или рассечения мочеточников значительно уменьшается, так как в ходе всей операции они хорошо видны. Но при этой операции часто отмечаются множественные повреждения мочеточников, сосудистого сплетения, а также перевязывание и перерезание одного и даже обоих мочеточников.
Если до окончания операции повреждение мочеточников не было замечено, следует тщательным наблюдением диагностировать его в первые часы и сутки после операции.
При прошивании и лигировании мочеточников необходимо как можно раньше распустить швы, снять лигатуры и освободить мочеточник (или мочеточники) на всем протяжении.
При перерезке мочеточника наилучшим способом лечения является пересадка его в мочевой пузырь. Эту операцию производят либо в ходе основной операции, либо в послеоперационный период.
Мочеточник перед тем, как вшить его в мочевой пузырь, следует отсепаровать кверху, чтобы он стал подвижнее и меньше натягивался при его низведении. Если натяжение мочеточника одним только этим приемом не устраняется, следует мобилизовать мочевой пузырь и сместить его в соответствующую сторону навстречу мочеточнику, фиксируя его к стенке таза. После этого в стенке мочевого пузыря над выпячивающим катетером, введенным через мочеиспускательный канал, или между двумя зажимами,
247
которыми захвачена стенка мочевого пузыря, скальпелем делают небольшое отверстие. Края слизистой оболочки мочевого пузыря захватывают двумя зажимами и осторожно разводят в стороны. Почечный конец мочеточника рассекают продольно на протяжении 1 см. Каждую полоску мочеточника прошивают тонкой кетгутовой ниткой с помощью кишечных игл, надетых на оба конца нити. Оба конца нитей проводят через стенку мочевого пузыря, прокалывая ее изнутри кнаружи на расстоянии 1 см от отверстия в стенке мочевого пузыря; осторожно завязывая шов, конец мочеточника втягивают в мочевой пузырь. Далее края разреза стенки мочевого пузыря соединяют с мочеточником по всей его окружности узловатыми швами из тончайшего кетгута, после чего несколькими дополнительными узловатыми швами создают из мышечной оболочки мочевого пузыря подобие муфты.
Операцию заканчивают тщательной перитонизацией всех раневых поверхностей с послойным зашиванием операционной раны и введением в
мочевой пузырь постоянного катетера, который предупреждал бы задержку мочи в мочевом пузыре, повышение давления, а, следовательно,
иисключал бы просачивание мочи между краями раны.
Впослеоперационный период необходимо ежедневно контролировать проходимость катетера, промывать его раствором фурацилина 1:4000 или другими растворами и точно измерять количество выделяемой мочи, сопоставляя его с количеством потребляемой жидкости.
Пузырный конец мочеточника можно не перевязывать, так как моча через него не вытекает.
Прогноз значительно ухудшается, если мочеточник поврежден высоко, например, во время наложения зажима на связку, подвешивающую яичник, перерезания и лигирования ее. Урологи в подобных случаях пытаются восстановить целостность и проходимость мочеточника на мочеточниковом катетере конец в конец.
Профилактика и лечение недержания мочи
Существуют различные методы профилактики и лечения недержания мочи, такие как медикаментозное лечение, применение медицинских приборов и хирургическое лечение. Однако, наиболее простым методом для внедрения в условиях с ограниченными ресурсами является тренировка мышц тазового дна. С этой целью используются упражнения Кегеля.
Недержанию мочи способствуют: длительный второй период родов, крупный размер плода, оперативные влагалищные роды, травмирование тазового дна и уретры. Своевременная катетеризация мочевого пузыря у
женщин, у которых нет позыва на мочеиспускание, предотвращает многие проблемы, связанные с мочеиспусканием. Каждую женщину, которая не мочилась в течение 4-х часов после родов, следует попросить помочиться,
итолько если мочеиспускание невозможно, произвести катетеризацию
248
мочевого пузыря. Обычно среднюю порцию мочи посылают на микроскопическое и бактериологическое исследования. В том случае, когда объем остаточной мочи превышает 300 мл, катетер оставляют на 48 ч для свободного ее оттока.
Функция мочеиспускания у большинства женщин восстанавливается через 3 месяца после родов. Если стрессовое недержание мочи продолжается 12 месяцев, то показано хирургическое лечение.
Акт мочеиспускания оказывается для родильниц невыполнимым в присутствии медицинского персонала, но легко осуществляется, если на это время их оставить одних. Известную роль в отсутствии позыва на мочеиспускание может играть и расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю. Последний вследствие этого значительно растягивается и, будучи переполнен, смещает матку кверху и в сторону (чаще вправо).
К повышенному мочеобразованию в послеродовом периоде приводят обильное питье до родов, выброс во время родов большого количества окситоцина, обладающего антидиуретическими свойствами, с последующим физиологическим увеличением диуреза (особенно при наличии отеков у родильницы), а также употребление большого количества жидкости кормящими матерями. Таким образом, ориентируясь только на количество выпитой и выделенной жидкости, не удается выявить неполное опорожнение мочевого пузыря.
Задержка мочи может быть обусловлена рефлекторным воздействием вследствие болей, обусловленных эпизиотомией, разрывами промежности, разрывами в области наружных гениталий, наличием гематом и др. При задержке мочи прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 4 часа. По показаниям можно использовать катетер Фолея.
Приводим рецепты, которые используются и рекомендуются родильницам:
1.Трава шалфея 3 ст.л. залить 1 л кипятка, настоять 2 часа, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день в течение 1 недели.
2.Плоды шиповника 4 ст.л. измельчить, залить 1 л воды, кипятить 30 мин., процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день в течение 1 неделю.
3.Семена укропа 1 ст.л. залить 250 мл кипятка, настоять 3 часа, процедить. Принимать по 1 стакану 3 раза в день в течение 1 недели.
Недержание кала. О высокой распространенности недержания кала и императивных позывов к дефекации в послеродовом периоде заговорили лишь недавно. Согласно результатам одного проспективного исследования, в котором родильницам проводили эндосонографию заднего прохода, у трети первородящих женщин имелись признаки скрытого повреждения наружного сфинктера заднего прохода, хотя в течение 6
249
недель послеродового периода с жалобами на нарушение дефекации обратились лишь 13 % родильниц. По данным более крупных ретроспективных кратковременных исследований, нарушение дефекации отмечается у 6-10 % рожавших женщин. Недержание кала вслед за первичным восстановлением промежности после разрывов III-IV степени развивается у 2050 % женщин, из которых у 2-4 % выявляются прямокишечно-влагалищные свищи. Таким образом, не следует забывать о свище как о возможной причине недержания кала, особенно если женщина жалуется на выделение газов и каловых масс из влагалища. Небольшие свищи в половине случаев закрываются самостоятельно в течение 6 месяцев; более крупные свищи требуют хирургического лечения - часто с наложением временной колостомы.
Функционирование кишечника. Родильницы часто жалуются на запоры. Последние могут быть связаны с нарушением нормальной диеты, а также с обезвоживанием во время родов. Женщине рекомендуют пить достаточное количество жидкости, а также обогатить диету продуктами, содержащими клетчатку. Однако иногда причина запоров кроется в боязни боли, вызываемой актом дефекации (после восстановления целости промежности, при выпадении геморроидальных узлов или трещинах заднего прохода). Женщинам, перенесшим разрыв промежности 3- или 4-й степени, крайне важно избегать запоров и натуживания во время акта дефекации. Крупная порция плотного кала в этой ситуации приведет к разрыву восстановленного наружного сфинктера заднего прохода и вызовет недержание кала. Таким пациенткам сразу после восстановления целости промежности обязательно назначают двухнедельный курс лактулозы с шелухой исфагулы или метил целлюлозы.
Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавлению беременной маткой. При этом: частично нарушается кровообращение (происходит венозный застой в сосудах малого таза), что отражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной: перистальтика становится вялой, возникает запор, может обостриться геморрой.
Регуляцию деятельности кишечника обеспечивает центральная и вегетативная нервная система. Активными агентами нейрогуморальной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин и гистамин. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов в ответ на биологически активные вещества. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как иннервация кишечника и матки общая, и повышение перистальтики
250