концентрации билирубина более чем на 20 мкмоль/л/сут; АлАТ 5 ммоль/ч.л, умеренные проявления гепатогенных энцефалопатии и геморрагического диатеза. Увеличение размеров печени более чем на 3 см
в1 сут.
Несостоятельность. Билирубин более 300 мкмоль/л при отсутствии препятствия оттоку желчи; АлАТ 10 ммоль/ч.л; нарастание концентрации билирубина более чем на 50 мкмоль/л/сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза.
Функция почек
Удовлетворительная. Минутный (почасовый, суточный) диурез, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрация
вплазме электролитов, мочевины, креатинина крови, в пределах «нормы».
Компенсированная недостаточность. Лабораторные и функциональные показатели почек на фоне введения диуретиков в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500 мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; К+ не более 4,5 ммоль/л.
Декомпенсированная недостаточность. Диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут); мочевина 1530 ммоль/л; креатинин 0,300-0,800 ммоль/л; К+ 4,5-6,5 ммоль/л.
Несостоятельность. Диурез 200 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут), мочевина более 30 ммоль/л; прирост ее более 5 ммоль/л/сут; креатинин более 0,800 ммоль/л; К+ 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации азотистых шлаков, эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии.
10.5.ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Послеоперационный период промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).
Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых
271
шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больная находится на амбулаторном лечении.
Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больная не должна ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.
При поступлении больной после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больноую следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких.
Эффективное обезболивание имеет важное значение для устранения послеоперационной боли, способствует ранней активации и снижает риск тромбоэмболических осложнений. Обезболивание должно быть мультимодальным и регулярным. Методом выбора послеоперационного обезболивания для пациенток с высоким риском развития дыхательных осложнений является эпидуральная анальгезия. Альтернативой эпидуральной анальгезии могут служить билатеральная блокада нервов нейрофасциального пространства живота (TAP-block) и субфасциальная инфузия местного анестетика в области операционной раны. Обезболивание парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами должно проводиться всем пациенткам, если нет противопоказаний. Это уменьшает потребность в
272
опиатах и ограничивает связанные с ними неблагоприятные эффекты. Возможно внутривенное пациент-контролируемое обезболивание опиатами, но качество обезболивания и функционального восстановления выше в случае эпидурального введения наркотических средств. При этом необходимо помнить, что оба этих способа могут вызвать дыхательную депрессию, особенно у пациенток с морбидным ожирением и сонным апноэ. Постоянный мониторинг витальных функций необходим в течение как минимум первых 24 часов.
Послеоперационная кислородная терапия может снизить риск гипоксии, которая в свою очередь, снижает риск инфекции. С целью профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений пациентки должны быть активированы в кратчайшие сроки. Должна быть организованна физиотерапия и матрацы с переменным давлением для предотвращения пролежней. Наряду с ранней активацией пациентки, для предотвращения тромботических/тромбоэмболических осложнений дополнительно применяются фармакологические и механические методы профилактики.
Оценка степени тяжести состояния больной – принципиально важный момент в работе любого врача, так как определяет тактику лечения, в том числе – экстренную медицинскую помощь. Особое значение это имеет в анестезиологии, интенсивной терапии и медицине неотложных состоянийв ситуациях экстремальных как для больной, так и для медицинского персонала.
Оценка состояния больной в большей степени зависит от уровня профессиональной подготовки и личного опыта врача. При этом субъективные и произвольные толкования клинических данных зачастую расходятся с результатами коллег. В экстремальной медицине это пролонгирует начало неотложных мероприятий и ухудшает результаты лечения.
Современная медицина требует стандарта интенсивной терапии, четко определяющего последовательность обследования и лечения пациентки в зависимости от тяжести состояния и характера патологии. Стандарт обследования предусматривает использование объективных и однозначно воспринимаемых, высокоинформативных и доступных, легко воспроизводимых и минимальных по количеству критериев, которые входят в различные оценочные системы, шкалы, математические индексы тяжести состояния. Это дает возможность не только оценивать тяжесть состояния больной, но и прогнозировать исход заболевания, ускорять начало интенсивной терапии и оценивать ее эффективность, проводить достоверные сравнения, сопоставимые с результатами других клиник.
Попытки внедрения стандартов оценки тяжести состояния больных, находящихся в критических состояниях предпринимаются с 70-х годов. Практически все они получены на основании компьютерного
273
статистического анализа больших массивов данных при мультицентровых исследованиях. При этом оцениваются до 4-х функциональных систем с 2- 6 градациями тяжести гуморальных нарушений. При суммировании баллов получают некую результирующую величину, которая численно выражает тяжесть состояния больного, прогнозирует вероятность летального исхода больного, находящегося в реанимационном отделении.
Среди существующих оценочных систем-шкал, используемых в практике интенсивной терапии следует назвать наиболее широко применяемые за рубежом систему APACHE – Acute Physiology Age
Chronic Health Evaluation (1981), ее модификации – APACHE II (1985);
APACHE III (1991); и систему TISS – Therapeutic Intervention Scoring
System (1974). Наряду с этим используются системы SAPS – Simplified Acute Physiology Score; MODS – Multiple Organ Dysfunction Score (1996); шкала SOFA – Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (1994).
Для оценки тяжести состояния при сочетанных травмах - CRAMS – Circulation-Respiration-Abdomen-Movement-Speech (1982); индекс CHOP (Creatinine, Hematorit, Osmolarity, Pressure); шкала травмы – Trauma Score – TS (1981); Пересмотренная шкала травмы – Revised Trauma Score, RTS (1989). Менее известны системы SSS – Sepsis Severity Score (1982); LODS – Logistic Organ Dysfunction System (1997). Широко используется во всем мире и в нашей стране пятистепенная шкала АSA (American Society of Anaesthesiologists) тяжести соматического состояния для оценки риска анестезии и операции. Степень тяжести состояния при острой церебральной недостаточности производится по шкалам оценки комы:
Glasgow Coma Scale (GCS), Glasgow-Pittsburgh…(GPCS), Innsbruck… (ICS).
Среди прочих методов объективизации степени тяжести больных в критическом состоянии различной этиологии, прогнозирования его исхода как у нас в стране, так и за рубежом используется статистическое математическое моделирование.
Для определения степени тяжести состояния больной, нуждающейся в проведении интенсивной терапии, рекомендуем оценивать объективные и субъективные критерии в следующем порядке: оценка функции основных физиологических систем; сознания и психики; положения в постели; состояния кожных покровов; состояния гидратации; данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Особое значение при оценке общего состояния больной следует придать внимательному визуальному наблюдению.
Оценивая сознание и психику, следует выделять три клинические формы расстройства сознания: непродуктивные (кома, сопор, оглушение); продуктивные (делирий, аменция, онейроид и др.); сумеречные состояния (без продуктивных симптомов и с продуктивными симптомами).
Необходимо также придерживаться 7 градаций расстройств сознания непродуктивного характера: ясное сознание; оглушение умеренное;
274
оглушение глубокое; сопор; кома умеренная; кома глубокая; кома запредельная.
Положение больной в постели может быть активным, пассивным и вынужденным. В отличие от активного, пассивное положение обычно указывает на крайне тяжелое состояние больной. Вынужденное положение больная принимает для уменьшения тягостных, доставляющих страдания ощущений (боль, одышка, кашель и т. д.): сидя (ортопноэ), с упором на руки; полулежа, с возвышенным головным концом; на спине или на животе; на боку с приведенными к животу ногами или с запрокинутой головой. При сильных спастических болях больные вынужденно периодически изменяют положение.
О многом при оценке состояния может сказать выражение лица. Страдальческое лицо бывает при тягостных болевых ощущениях и психических переживаниях. Заостренные черты лица – «лицо Гиппократа» бывает при брюшных катастрофах, тяжелых массивных кровотечениях. Встречается «митральное лицо», лицо с односторонним (или двусторонним) румянцем при пневмониях, маскообразное лицо при поражения головного мозга.
Запах, исходящий от больной, помогает указать направление в дальнейшей тактике ее ведения. Так, запах ацетона - на кетоацидоз при сахарном диабете, печеночной недостаточности. Запах аммиака - на уремию при почечной недостаточности.
Кожные покровы. При осмотре (пальпации, ощупывании) кожи следует обращать внимание на ее эластичность (тургор), влажность (потоотделение), окраску, разного рода высыпания, трофические изменения, температуру кожи и др.
Повышенная влажность кожи считается одной из реакций приспособления при перегревании организма, физическом напряжении, критическом падении температуры тела при лихорадочных состояниях. Обильное потоотделение свойственно некоторым заболеваниям (лимфогранулематоз, базедова болезнь и др.). Появление обильного холодного пота - неблагоприятный симптом. Он встречается при сепсисе, коллапсе, шоках, асфиксии, инфаркте миокарда, агональных состояниях.
Синюшность (цианоз) - это окрашивание кожи и слизистых вследствие повышения содержания восстановленного гемоглобина в капиллярном кровотоке. Различают: холодный, влажный акроцианоз, характерный для сердечно-сосудистой недостаточности; теплый, сухой тотальный цианоз, характерный для дыхательной недостаточности, а также для больных с ХПН.
Наблюдение за распространением и выраженностью цианоза имеет большое практическое значение, так как нарастающий цианоз любого происхождения прогностически неблагоприятен и требует интенсивного лечения.
275