системы, что достигается использование дыхательных упражнений, упражнений для мелких мышечных групп конечностей и повороты на бок.
II этап совершенствование дыхательной функции, ограниченной на данном этапе; улучшение крово-лимфообращения во всех органах и тканях; активация процессов обмена веществ и регенеративнорепаративных процессов; нормализация течения тормозно-возбудительных процессов, чему способствует использование дыхательных упражнений в сочетании с движениями конечностями, повороты на один и другой бок, ротационные движения нижними конечностями. Занятия проводятся по 15-
20минут, 1-2 раза в день.
III этап укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна; восстановление привычных двигательных навыков; предупреждение рубцово-спаечных процессов; укрепление опорно-двигательного аппарата для восстановления правильной осанки, нормальной походки; адаптация больной к переменам положения тела. Занятия, продолжительностью 30-45 минут, могут быть ежедневными групповыми и проводиться в гимнастическом зале. В занятия включаются упражнения для всех мышечных групп и суставов в различных исходных положениях. Примерным комплексом упражнений для больных, перенесших брюшнополостные операции, может служить комплекс, рекомендуемый для больных с воспалительными процессами в полости малого таза, после отмены для них постельного режима.
IV этап по выписке из стационара больные должны продолжать занятия гимнастикой с выполнением дома ранее разученных физических упражений, или с посещением групповых занятий под руководством методиста-инструктора в соответствующих лечебных учреждениях.
В отношении больных, перенесших пластические операции на тазовом дне, необходимо отметить следующие особенности:
после операции восстановления тазового дна, необходимо последующее применение лечебной физической культуры в целях укрепления соответствующих мышечных групп, восстановления нормальных безусловных и условных рефлексов, ассоциационных связей и устранения трофических расстройств;
причиной прорезывания швов является не раннее вставание или выполнение упражнений с умеренным разведением ног в положении лежа, а раннее разрешение сидеть; особенно следует воздержаться от сидения на постели с прямыми ногами, так как при этом повышается внутрибрюшное давление;
переход из положения «лежа» в положение «стоя» должен осуществляться путем поворота на живот, принятия из него коленно-локтевого положения, а затем вставания, не садясь на кровать.
266
Для больных, перенесших пластические операции на тазовом дне, могут быть рекомендованы физические упражнения, входящие в комплекс используемых при занятиях гимнастикой с больными, страдающими функциональным недержанием мочи, характер которых должен быть индивидуализирован, исходя из возраста больной, особенностей перенесенной операции и степени адаптации больной к выполнению физических упражнений.
10.2. КОРРЕКЦИЯ ГЕМОСТАЗА
Внутрибрюшное кровотечение может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом.
Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани, а после удаления патологического образования отек спадает, лигатуры ослабляются.
После удаления придатков матки кровотечение чаще всего возникает из воронкотазовой связки. Если в лигатуру не захватывается венозное сплетение, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко кровотечение возникает из плохо перевязанной собственной связки яичника. Кровоточивость тканей может быть обусловлена нарушением свертывания крови вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови. До операции необходимо исследовать систему гемостаза и принять меры в зависимости от факторов его нарушения.
Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение за больной в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижение артериального давления и учащение пульса, появление цианоза. После травматичных операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и т.д.) следует дренировать брюшную полость. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Необходимо определить количество гемоглобина в этой крови в сравнении скровью, взятой из пальца. Если разницы в цифрах нет, то показана релапаротомия. В отсутствие дренажа перкуссия, ультразвуковое исследование или обзорный снимок органов брюшной полости свидетельствуют о наличии в ней свободной жидкости. В случае невозможности исключить брюшное кровотечение показана релапаротомия. После экстирпации матки можно использовать простой прием: ввести два пальца во влагалище и по ним металлический катетер в брюшную полость: при наличии кровотечения кровь сразу же струйно поступает наружу.
267
При повторном чревосечении должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.
Подапоневротическая гематома возникает, как правило, при недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома нередко достигает значительных размеров, вызывает чувство распирания и боли. При пальпации на передней брюшной стенке определяется образование мягковатовой консистенции, отмечается снижение содержания, учащение пульса. Температура тела остается нормальной, пока гематома не нагноится. Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Для ее ликвидации швы распускают (процедуру проводить под наркозом), свертки крови удаляют, кровоточащие участки обшивают, рану зашивают наглухо. Если гематому вовремя не опорожнить, то происходит ее нагноение. В таких случаях после эвакуации гноя больную ведут как больную с гнойной инфекцией.
При возникновении кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует зажать и перевязать.
После влагалищных операций тоже могут возникать опасные кровотечения. Если они не носят профузного характера, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. Если же тампонада неэффективна, то необходимо обшить кровоточащие сосуды. Приходится снимать швы, наложенные на промежность, чтобы найти и обшить кровоточащий сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление раны происходит первичным натяжением.
Кровотечение может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях купол влагалища обнажают в зеркалах и, если обнаруживают кровоточащие участки плохо обшитых стенок влагалища, то можно наложить зажимы, оставив их на 24 ч. Зажимы снимают прямо на кровати. Кровотечение, как правило, не возобновляется. Если влагалище во время операции обшивали кетгутом, то кровотечение может возникнуть на 6—8- е сутки после разволокнения и рассасывания нити. В этих случаях поступают так как указано выше.
Если оператор убеждается, что кровь поступает из брюшной полости, то показано чревосечение.
Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции, при необходимости с использованием полимерных материалов и ге-мостатической губки.
268
10.3. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
После гинекологических операций нередко нарушается акт мочеиспускания вследствие травмы мочевого пузыря в процессе операции и нарушения его иннервации. Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний (наличие гематомы, парез кишечника и др.). В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за мочеиспусканием. Обязательно при задержке самопроизвольного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря, проводится измерение диуреза.
После операции могут развиться осложнения, связанные с повреждением мочевыводящих путей. Если после экстирпации матки подтекает моча из влагалища, то это может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Уточнить диагноз позволяет инстилляция раствора метиленового синего в мочевой пузырь. При травме мочевого пузыря тампон, предварительно введенный во влагалище, окрашивается в голубой цвет. Если подтекает неподкрашенная моча, то следует предполагать травму мочеточника. При отсутствии задержки мочи врач имеет возможность наблюдать больную, проводя соответствующие консультации и лечение.
Отсутствие выделения мочи после операции может быть связано с двусторонней перевязкой мочеточников. При перевязке мочеточников быстро возникает болезненность в области почек, симптом Пастернацкого резко положителен (отсутствие мочи может быть связано с «шоковой почкой»). Катетеризация мочеточников и экскреторная урография позволяют уточнить диагноз. При механическом препятствии показана срочная операция для восстановления проходимости мочевыводящих путей.
В случаях, когда нет сообщения брюшной полости с влагалищем при ранении мочевыводящих путей (перерезка или ранение мочеточников, мочевого пузыря), возникает мочевой затек, который проявляется раздражением брюшины, интоксикацией. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Для уточнения диагноза показаны цистоскопия, экскреторная урография, ультразвуковое исследование, обзорный снимок брюшной полости с целью определения свободной жидкости. Моча может полностью поступать в брюшную полость (проникающее ранение мочевого пузыря) или имеет место отрицательный диурез (ранение одного мочеточника или небольшая рана в мочевом пузыре). Больные нуждаются в осмотре, проводимом совместно с урологом, и срочном оперативном вмешательстве.
269
10.4.ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Впослеоперационном периоде нередко развивается парез кишечника. Иногда он сопровождается расширением желудка. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса. Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развивающаяся вследствие значительной кровопотери во время операции или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде.
Чаще всего парез кишечника возникает на 2-3-й сутки после операции. Это состояние требует соответствующей терапии, так как паретически расширенные кишки усугубляют ряд электролитных нарушений, развивается интоксикация. У ослабленных больных на фоне пареза кишечника может развиться перитонит, так как раздутые петли кишечника становятся проходимыми для бактериальной флоры кишечного тракта. Если парез кишечника не удается купировать в течение 1-2 дней, то следует искать причину, которая его поддерживает (эвентрация, межкишечный абсцесс, пиовар, начинающийся перитонит, частичная кишечная непроходимость и т.д.).
Как правило, эвентрация возникает на 6-8-е сутки после операции обычно у ослабленных больных с нарушением обмена веществ. Часто ей предшествует стойкий парез кишечника. Через шов на передней брюшной стенке выделяется значительное количество мутной серозной жидкости. При этом нередко рану в закрытом состоянии сохраняют только кожные швы. После снятия нескольких швов на коже можно легко установить диагноз, так как в рану предлежат петли кишечника или сальник. Как правило, края раны чистые, без гнойных налетов. Показано срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. Необходимо наложить несколько прочных шелковых или капроновых провизорных лигатур через все слои брюшной стенки, значительно отступя от краев раны, затем послойно ушить рану и после наложения швов завязать лигатуры. Снимать провизорные лигатуры надо на 12-14-е сутки после операции. Заживление раны часто происходит первичным натяжением. Рану после эвентрации можно ушить капроновыми нитями через все слои брюшной стенки.
Функция печени
Удовлетворительная. Размеры печени нормальные. Показатели билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы (АсАТ и АлАТ) в пределах нормы, отношение de Ritis АсАТ/АлАТ 1,0 – 1,3.
Компенсированная недостаточность. Острое увеличение размеров печени более чем на 2 см, билирубин 50-100 мкмоль/л, АлАТ 1-5 ммоль/ч.л, АсАТ/АлАТ 0,5-1,0.
Декомпенсированная недостаточность. Билирубин 100-300 мкмоль/л при отсутствии препятствия оттоку желчи. Нарастание
270