Задача № 116

Молодой мужчина, 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на быст­рую утомляемость, сильные боли в икроножных мышцах левой голени, появляющиеся при быстрой ходьбе и исчезающие при остановке, чув­ство онемения, замерзания пальцев левой стопы. В анамнезе у больного имеются нервно-психическое перенапря­жение, злоупотребление курением, частые переохлаждения ног. При объективном обследовании больного отмечались атрофия мышц левой голени, деформация, ломкость ногтевых пластинок пальцев и гиперкератоз левой стопы. Кожные покровы левой стопы бледные, на ощупь – холодные. Слева пульсация на бедренной ар­терии - удовлетворительная, на подколенной и тыльной артерии стопы - ослаблена, на заднебольшеберцовой артерии - не опреде­лялась. Определялись положительные пробы Оппеля, Самуэльса, Мошковича слева.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному (с указанием стадии заболевания)?

2. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить больному для уточнения диагноза?

3. Какое лечение должно проводиться данному больному?

- На основании имеющейся клиники, а также учитывая возраст и такте факторы, как злоупотребление курением, частые переохлаждения ног можно поставить диагноз облитерирующий эндоартериит, III стадия.

- Инструментальные методы исследования: реовазография, ангиография, доплерография.

- Консервативное лечение – противовоспалительная терапия, сосудорасширяющие прпараты (никотиновая кислота, солкосерил, актовегил и др.), антикоагулянты. Физиотерапия, новокаиновые футлярные блокады, ГБО,

Хирургическое лечение – поясничная симпатэктомия, адреналэктомия, аутовенозное шунтирование, некрэктомия при отграниченных сухих гангренах. Ампутация конечности при прогрессировании процесса.

Задача № 117

Женщина, 59 лет, обратилась к хирургу в поликлинике с жало­бами на наличие длительно незаживающей язвы на правой голени. При осмотре больной установлено, что в области внутрен­ней лодыжки правой голени имеется глубокая язва овальной фор­мы размерами 6,5х7 см. Поверхность язвы выполнена вялыми грануляциями и покрыта фибринозным налетом. Ткани вокруг яз­вы склерозированы, уплотнены. Кожа голени в нижней трети, осо­бенно вокруг язвы, отечна, склерозирована, покрыта темными пятнами. Пальпация язвы малоболезненна. При осмотре больной в вертикальном положении по внутренней поверхности правой нижней конечности определяется выраженное варикозное расшире­ние поверхностных вен.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больной?

2. В чем, по Вашему, заключается причина образования язвы правой голени у данной больной?

3. Какое лечение должно быть проведено больной с целью заживления язвы правой голени?

- Трофическая язва в области внутренней лодыжки правой голени.

- Причина – варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 3 степени.

-Лечение: местное + операция флебэктомия (при отсутствии нарушения проходимости глубоких вен).

Задача № 118

Женщина, 56 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемник хирургического отделения. При поступлении состояние больной тяжелое: отмечается постоянная сухость во рту и мучительная жажда, кожные покровы землисто-серой окраски, температура тела - 38,9⁰ С, пульс - до 120 в минуту, тахипное - до 28 в минуту. В области дистального отдела левой стопы имеется влажный некроз тканей с их гнилостным распадом без четкой демаркации. Гиперемия кожи и отечность тканей распространя­ются до средней трети левой голени. Контуры левого голено­стопного сустава сглажены, пульсация на бедренной и подколен­ной артериях слева - удовлетворительная, на левой заднебольшеберцовой артерии - не определяется. Из анамнеза установлено, что больная на протяжении пос­ледних лет страдает тяжелой .формой сахарного диабета. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз до 16,0х10⁹/л с нейтрофильным сдвигом влево. В общем анализе мочи выявляются кетоновые тела.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больной?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить в этом случае?

3. Какое лечение должно проводиться данной больной?

- Больная страдает сахарным диабетом, диабетическая ангиопатия, влажная гангрена.

- Дополнительные методы обследования – реовазография, осцилография, доплерография, кровь на содержание глюкозы, ОАК, ОАМ, мочевина, креатинин, пробы на проходимость глубоких вен.

-Лечение: после предоперационной подготовки (дезинтоксикационная терапия, нормализация углеводного (инсулин) и кислотно-основного состояния) ампутация по поводу влажной гангрены. Уровень определяется по состоянию магистрального и микрокровотока. При наличии сопутствующего облитерирующего атеросклероза – высокая ампутация конечности (уровень средней и верхней трети). Постоянный контроль глюкозы крови и её коррекция.

Задача № 119

Мужчина, 72 лет, был доставлен в приемник хирургического отде­ления с жалобами на постоянного характера боли в левой нижней конечности, сопровождающиеся онемением, замерзанием левой го­лени и стопы, почернение пальцев на левой стопе. Боли в конеч­ности значительно усиливаются по ночам, принимают мучительный характер, что заставляет больного занимать вынужденное сидя­чее положение в постели с опущенной книзу левой ногой. При объективном исследовании отмечались выраженная атро­фия мышц левой нижней конечности, бледность и похолодание кож­ных покровов голени и стопы. При опускании левой нижней конеч­ности кожные покровы стопы приобретали багровую окраску. В области дистальной фаланги I и III пальцев левой стопы выявился сухой некроз тканей с четкой демаркацией. Пульсация на левой бедренной артерии была резко ослаблена, при аускультации над ней выслушивался грубый систолический шум. Пульсация на под­коленной, заднебольшеберцовой артериях и тыльной артерии стопы на левой нижней конечности не определялась. Отмечались положительные пробы Оппеля, Самуэльса, Мошковича слева.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному (с указани­ем стадии заболевания)?

2. Какие инструментальные методы иссле­дования необходимо выполнить больному для уточнения диагноза?

3. Какое лечение должно проводиться данному больному?

- Облитерирующий атеросклероз левой нижней конечности, ишемия конечности 4 степени, сухая гангрена 2-3 пальца левой стопы.

- Исследования: ангиография, доплерография, реовазография.

- Лечение: ампутация конечности на уровне верхней и средней трети бедра.

Задача № 120

Молодой мужчина, 36 лет, был оперирован в экстренном порядке по поводу осколочного ранения правой подвздошной области. При выполнении первичной хирургической обработки и ревизии раны оперирующий хирург получил из раневого канала мощное крово­течение. Кровь была алого цвета и вытекала из раневого канала пульсирующей струей. Хирург в глубине раны "вслепую" наложил кровоостанавливающий зажим, прошил под ним ткани 8-образным швом и после снятия зажима завязал лигатуру. Операция была за­вершена тугой тампонадой раневого канала марлевым тампоном. При осмотре больного через 30 часов после операции кож­ные покровы правой нижней конечности, включая коленный сустав, были мраморно-синюшной окраски с участками пятнистого цианоза. Активные и пассивные движения в левой нижней конечности отсут­ствовали. Определялись резкий отек тканей до нижней трети правого бедра, стойкая мышечная контрактура, тактильная и болевая чувствительность в конечности полностью отсутствовала. Пульсация на артериях правой нижней конечности не определялась.

1. Что сделал хирург во время первичной хирургической обра­ботки раны?

2. Правильно ли он поступил?

3. Чем обусловлена патология правой нижней конечности и возможно ли восстановление ее функ­ции у больного?

4. В чем заключается лечение данного больного?

- Допущена ятрогенная ошибка, прошита и перевязана наружная подвздошная артерия.

- Неправильно.

- В результате ошибки произошло нарушение магистрального кровотока и развилась ишемия конечности (контрактура, отёк). Восстановление невозможно, если ишемия наступает через 20-24 часа.

- Лечение: ампутация конечности.

Задача № 121

Больная, 74 лет, оперирована по поводу злокачественной опухо­ли желудка. Во время операции при ревизии брюшной полости хи­рург выявил наличие блюдцеобразной формы рака малой кривизны желудка с метастазированием опухоли в печень и левый яичник.

1. Какая стадия онкологического заболевания имеется у этой больной?

2. Как называется метастаз рака желудка в яичник?

3. Какой объем операции следует выполнить больной в этом случае?

4. К ка­кой клинической группе следует отнести данную больную?

- Четвёртая стадия онкологического процесса.

- Крукенберговский метастаз.

- Биопсия материала, полученного во время операции.

- Клиническая группа IV.

Задача № 122

Больной, 68 лет, был оперирован по поводу рака сигмовидной кишки. Во время операции хирург установил, что опу­холь занимает половину окружности кишки, не суживая ее просвета и не выходя за пределы органа, При этом имелись одиночные метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Хирург про­извел резекцию кишечника с опухолью в соответствии с требова­ниями абластики, удаление регионарных лимфатических узлов, наложение межкишечного анастомоза по типу "конец в конец".

1. Какая стадия злокачественного новообразования имела место у больного?

2. Правильная ли была выбрана хирургическая тактика?

3. К какой категории оперативных вмешательств (паллиативной или радикальной) относится выполненная больному операция?

4. К какой клинической группе следует отнести данного больного?

- Вторая стадия онкологического процесса

- Хирургическая тактика выбрана правильно, так как опухоль была операбильной.

- Следует выполнить радикальную операцию.

- Клиническая группа 2 «а».

Задача № 123

Молодая женщина, 34 лет, обратилась к хирургу в связи с наличием у нее в области правого бедра безболезненного опухолевидного образования. Данное образование больная обнаружила у себя около двух лет назад, которое с течением времени постепенно увеличивалось в размерах, однако, не вызывая при этом никаких болевых ощущений. При осмотре больной хирург установил, что в области задней поверхности нижней трети правого бедра имеется опухолевидное образование размерами с куриное яйцо, округлой формы, мягко эластической консистенции, безболезненное при пальпации, доста­точно подвижное и не спаянное с окружающими тканями. Кожные покровы над данным образованием не изменены. Лимфатические узлы в правой паховой области не увеличены, безболезненны.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больной?

2. В чем должно заключаться лечение этой больной?

- Доброкачественная опухоль мягких тканей – липома.

- Лечение – удаление опухоли с последующими гистологическим исследованием. Липому необходимо удалить вместе с капсулой (для профилактики рецидива).

Задача № 124

У больного, 43 лет, при фиброгастроскопии врач-эндоскопист обнаружил в области малой кривизны желудка образование округлой формы размерами с крупную горошину, подвижное, расположенное на тонкой ножке. Слизистая оболочка желудка в этой зоне визуально не изменена. После биопсии данного образования получено морфоло­гическое заключение, в котором указывается, что биоптат представ­лен клетками нормального железистого эпителия желудка, атипичные клетки не выявлены.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному?

2. К какой категории заболеваний относится данная патология?

3. В чем должно заключаться лечение этого больного?

10. - Полип желудка.

11. - Доброкачественная опухоль – предраковое заболевание (облигатный предрак, I «б» степени)

12. - Лечение – эндоскопическое удаление. Задача № 125

Молодой мужчина, 29 лет, житель сельской местности, обратился к хирур­гу с жалобами на наличие умеренно болезненного образования в правом подреберье, периодически возникающий кожный зуд, сопро­вождающийся высыпаниями на коже и повышением температуры тела. При пальпации в правом подреберье хирург обнаружил опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, тугоэластической консистенции, размерами 8,5х10 см, умеренно болезненное. При ультразвуковом исследовании в правой доле печени лоцировалось округлое образование с четкими контура­ми, заполненное жидкостью. В общем анализе крови отмечалась эозинофилия, достигающая 15%.

1. Какой диагноз должен быть поставлен больному?

2. Какое лабора­торное исследование следует обязательно выполнить данному боль­ному для подтверждения диагноза? Как проводится это исследование?

3. Какое лечение должно быть проведено больному?

- Паразитарное заболевание, эхинококкоз печени.

- Специфические тесты – проба Касони (Кацони),реакция агглютинации с латексом, реакция непрямой агглютинации. Для постановки реакции Касони на бойне берётся эхинококковая жидкость и ставится реакция.

-Лечение оперативное: закрытая эхинококкэктомия

Задача № 126

Ребенок, 10 лет, из сельской местности, поступил в хирургическое отделение с клинико-лабораторными признаками механической желту­хи. Со слов матери ребенка, два года назад он был прооперирован по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванной закупоркой просвета кишки клубком глистов. В течение последующе­го времени у ребенка периодически отмечались сильный кожный зуд, субфебрильное повышение температуры тела, кратковременно появлялась иктеричность склер и кожных покровов.

1. Какой предположительный диагноз должен быть поставлен больному?

2. Какое лечение следует проводить этому больному в этом случае?

- Аскаридоз (инвазия аскарид в желчный пузырь).

- Лечение оперативное.

Задача № 127

В хирургическом отделении находится больной 28 лет с обширным дефектом мягких тканей в левой пяточной обла­сти. Неоднократно произведенная свободная аутодермопластика не дала положительных результатов. Пересаженные аутотрансплантаты отторгались.

1. Какую операцию следует выполнить в данном случае?

2. Назовите ее основные этапы.

- Пластика Филатовским стеблем (мигрирующий стебель).

- Заготавливают стебель из мягких тканей передней брюшной стенки необходимых размеров, перемещают его на предплечье руки. (см. рис.).

Рис. Филатовский стебель на передней брюшной стенке

После приживления конца стебля к предплечью, его перемещают к месту планируемой пластики (в данном случае к пятке).

Задача № 128

У молодого человека, 20 лет, в области тыльной поверхности правой кисти имелся обширный дефект кожи в виде раны, выполненной свежими грануляциями. С целью закрытия этого дефекта хирург про­извел пластику кожным лоскутом на питающей ножке, выкроенном из кожи живота. Длина кожного лоскута составила 10 см, а ширина его основания - 6 см. Через 7 дней после выполнения кожной пластики основание пересаженного лоскута было отсечено от материнской поч­вы. Еще через сутки хирург обнаружил некроз пересаженного кожного лоскута.