51

Информационный материал по «Ситуационным задачам» (лпф, пф) задача № 1

Перед операцией на органах брюшной полости хирург вымыл руки в двух тазиках с 0,5% раствором нашатырного спирта по 3 минуты в каждом, затем высушил их стерильным полотенцем и обработал 96% спиртом в течение 5 минут.

1. Назовите, каким методом проведена обработка рук?

2. Каковы дальнейшие действия хирурга по подготовке рук к операции?

3. Как осуществить контроль за стерильностью рук?

- Обработка рук выполнена по методу Спасокукоцкого-Кочергина:

Необходимо знать, что по данному способу руки энергично моют с помощью стерильных марлевых салфеток в двух стерильных тазах в 0,5 растворе нашатырного спирта (liquor ammonici caustici) по 6 минут в каждом. Раствор готовится в день использования добавлением к 10 литрам горячей воды 50 мл нашатырного спирта. После этого руки насухо вытирают стерильными марлевыми салфетками (рис. 1).

б

Рис.1. Последовательность высушивания кожи рук:

а

а

в

Важный момент: в первом тазе руки обрабатывают до локтевых сгибов, во втором до границы нижней и средней трети предплечья.

- Дальнейшие действия: после высушивания рук кисти рук высушвают стеильными салфетками (полотенцем), затем обрабатывают в течение 5 минут стерильными шариками, смоченными 96% спиртом. Одевают стерильный халат. Затем ногтевые ложа обрабатывают йодопироном (йодонатом), кисти смазывают стерильным растительным (оливковым, подсолнечным и др.) маслом и одевают стерильные латексные (резиновые) перчатки.

- Контроль за стерильностью рук осуществляют путём взятия посевов с рук на бактериологическое исследование.

Задача № 2

При обследовании больного спустя 10 дней после травмы грудной клетки справа обнаружен экссудат в правой плевральной полости до уровня 4 ребра. Врач назначил ан­тибиотики и электрофорез с хлористым кальцием на пораженную область.

1. Какой вид антисептики следовало бы применить у больного в первую очередь, как основной, в чем его смысл?

2. Какой метод контроля за лечением Вы рекомендуете?

- Основным методом является физический метод антисептики, направленный на удаление экссудата из плевральной полости.

Необходимо выполнить дренирование плевральной полости по Бюлау (физический метод антисептики).

Перед дренирование плевральной полости по Бюлау необходимо выполнить диагностическую пункцию плевры в 7 межреберье по задне-аксилярной линии (рис. 2 а и 2 б).

2а

Рис.2. Пункция плевральной полости

2 а- анестезия, 2 б- пункционная игла находится в плевральной полости.

З атем выполняют торакоцентез, для чего в месте пункции вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. (рис.3 а).

а

в

Рис.3. Торакоцентез с проведением дренажной трубки

Рис.4. Дренирование по Бюлау.

Дренажная (длинная) трубка из плевральной полости погружена в водный «замок»

Содержимое плевральной полсти необходимо отправить на бактериологический посев.

- Оценка эффективности лечения осуществляется с помощью рентгенологического контроля и клинических данных (аускультация, перкуссия…).

Задача № 3

В операционную доставлен ребенок 3 лет с диагнозом: параректальный свищ. Хирург обработал дважды опе­рационное поле 5% настойкой йода, ограничил операционное поле стерильными простынями и приготовился к операции.

1. Правильно ли произведена обработка операционного поля?

2. Как бы поступили Вы?

3. Какие осложнения от выполненного способа подготовки операционного поля возможны?

-Обработка операционного поля выполнена неправильно. У детей обработка операционного поля 5% настойкой йода не производится. После отгораживания операционного поля салфетками (простынями) необходимо ещё раз обработать операционное поле антисептиками.

- Операционное поле необходимо обработать йодонатом или йодопироном (бриллиантовым зелёным и др.). Йодом нельзя!

-После обработки операционного поля йодом возможны ожоги и аллергические реакции.

Задача № 4

В отделении находится больной с сепсисом. В течение 2 недель он получал мономицин, а затем в течение 10 дней - канамицин.

1. Правильно ли назначена антибиотикотерапия?

2. Если нет, то почему?

3. Как следовало бы проводить антибиотикотерапию?

- Антибиотикотерапия назначена неправильно.

- Неизвестен возбудитель, поэтому следует начинать антибиотикотерапию с антибиотиков широкого спектра действия. После получения результатов посева крови (содержимого раны) на флору и чувствительность к антибиотику подбирают необходимый антибиотик.

-Основные принципы рациональной антибиотикотерапии в хирургии:

- Антибиотики необходимо назначать строго по показаниям (с учетом показаний и противопоказаний)

- Необходимо выяснить у пациента переносимость к антибиотикам, провести пробу на индивидуальную чувствительность

- При показаниях назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалорспорины и др.)

- После взятия посева ран (крови и др.) на флору и чувствительность к антибиотикам необходимо назначить антибиотик в соответствии с полученным результатом посева

- нельзя применять малые неоправданно высокие дозы

- при недостаточной чувствительности возбудителя к одному из антибиотиков следует применять совместное применение антибиотиков. Усиливающих антимикробное действие друг друга.

Задача № 5

Ребенку 8 лет с правосторонним экссудативным плев­ритом проводится лечение сульфадиметоксином, стрептоми­цином, пенициллином. На 3-й день лечения отмечается сни­жение слуха у ребенка.

1. Чем оно вызвано?

2. Какие первоочередные меры должны быть предприняты?

- Снижение слуха связано с применением стрептомицина, который может действовать на слуховой нерв (ототоксическое действие).

- При первых признаках действия стрептомицина необходимо немедленно прекратить введение антибиотика и назначить витамины группы «В».

Задача № 6

При подготовке операционного поля у больной с кар­бункулом шеи студент обработал антисептиками карбункул, а затем - окружающую кожу.

1. Правильно ли выполнена обработка операционного по­ля?

2. Если нет, то, как следовало бы обрабатывать операцион­ное поле?

3. В чем суть ошибки?

- Обработка операционного поля выполнена неправильно.

- Обработка операционного поля должна выполняться как при обработке гнойной раны.

- Сначала обрабатывают антисептиком периферию, а затем центр.

Задача № 7

Произведена стерилизация хирургического белья в горизонтальном автоклаве. После стерилизации материал в барабанах Шимельбуша оказался влажным.

1. Каковы вероятные причины этого?

2. Можно ли использо­вать его для операции?

3. Если нет, то почему?

- Влажное бельё оказалось потому, что не был выпущен влажный пар (специальный кран на автоклаве), т.е. ошибка сотрудника автоклавной.

- Для плановой операции такое бельё (простыни, салфетки, пеленки и т.д.) применять нельзя. В связи с тем, что нет угрозы для жизни больного, операцию можно отложить на необходимое время и простерилизовать бельё.

Задача № 8

В операционную доставлен больной с раной мяг­ких тканей верхней конечности, кровотечением из нее. Рана получена 2 часа назад.

1. Какую операцию следует выполнить больному?

2. Каким способом Вы предложите хирургу обрабатывать руки?

3. Профилактику каких заболеваний необходимо провести?

- Необходимо выполнить экстренную операцию. Остановка кровотечения, ПХО.

- В связи с угрозой жизни больному обработку рук хирурга (для экстренных операций) выполняют ускоренным методом (первомуром – 1 мин., хлоргексидином биглюконатом – 2-3 мин., плевосептом или др.).

- Необходимо выполнить профилактику столбняка (бешенства, при укушенных ранах).

Задача № 9

Больной с абсцессом левой ягодицы. После вскрытия гнойника удален гной, полость промыта антисептиками и на­ложена ватно-марлевая стерильная повязка.

1. Правильно ли сделал хирург?

2. Если нет, то что необходимо было сделать?

3. Какой способ антисептики необходимо применить?

- Нет, не достаточно.

- Необходимо было выполнить пальцевую ревизию (в перчатке) полости гнойника, удалить все перегородки (спайки), а после эвакуации содержимого и промывания антисептиками необходимо дренировать рану.

- В данном случае применяется смешанная антисептика (удаление некротических тканей и гноя – механическая; обработка антисептиками – химическая и дренирование – физическая антисептика). В процессе лечения используются протеолитические ферменты – биологическая антисептика, ультрафиолетовое облучение-физическая антисептика.

Задача № 10

Больному после аппендэктомии по поводу острого гнойного аппендицита назначен канамицин. Хирургу было известно, что больной страдает хроническим пиелонефритом.

1. Правильно ли сделан выбор антибиотика?

2. Если нет, то почему?

3. Предложите другой антибиотик.

- Нет, неправильно.

- Канамицин – аминогликозид обладающий нефротоксическим действием, а из анамнеза нам известно, что больной страдает хроническим пиелонефритом.

- Можно назначить ампицилин, цефалоспорин, клион и др.

Задача № 11

Во время перевязки гнойной раны обнаружено окра­шивание повязки в сине-зеленый цвет и наличие неприятного запаха. Произведена хирургическая обработка рапы с ис­пользованием смешанной антисептики.

1. О каком возбудителе следует думать?

2. Что необходимо сделать для выяснения характера микрофлоры?

3. Какое лечение необходимо провести местное и общее?

- В данном случае имеется картина, характерная для синегнойной палочки. Необходимо сделать бактериологический посев для выявления синегнойной палочки.

- Выполнить посев на флору

- Назначить препараты к которым чувствительна сине-гнойная палочка. Для лечения применяется борная кислота, УФО, антисинегнойный бактериофаг. На основании данных бактериологического посева необходимо подобрать антибиотические препараты. В отношении синегнойной палочки могут быть активны некоторые цефалоспорины III – IV поколения, аминогликозиды, карбопенемы, фторхинолоны и некоторые пенициллины.