Материал: Obsch_khirurgia_Zadachi_1

Задача № 12

У больной через 1,5 часа после операции аппендэктомии повязка промокла кровью. Известно, что остановку кро­вотечения из сосудов подкожной клетчатки в ране осуществ­ляли лигированием. У больной имеются сопутствующие забо­левания: хронический бронхит, гипертоническая болезнь.

1. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

2. Kак данное кровотечение классифицируется?

3. Что необходимо сделать для остановки кровотечения?

- У больной кровотечение вызванное соскальзыванием лигатуру с подкожного сосуда.

- Такое кровотечение называется вторичным.

- Необходимо больную взять в перевязочную, распустить швы на коже, наложить кровеостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд и перевязать.

Задача № 13

Вас вызвали для оказания помощи больному с артериальным кровотечением из колото-резаной раны правой ягодицы.

1. Назовите из какой артерии возможно кровотечение?

2. Как Вы остановите кровотечение, если у Вас имеется медицинская сумка с медикаментами и перевязочным мате­риалом?

3. Возможно ли наложение кровоостанавливающего жгута?

- Кровотечение из ягодичной артерии

- Кровотечение можно остановить с помощью тугой тампонады стерильным перевязочным материалом, который имеется в медицинской сумке. При наличии кровоостанавливающего зажима можно наложить его на кровоточащий сосуд, затем наложить асептическую повязку и транспортировать больного в хирургический стационар.

- Жгут не применяют.

Задача № 14

Во время ревизии раны предплечья в перевязочной обнаружено венозное кровотечение.

1. Как остановить данное кровотечение?

2. Нужно ли переливать кровь больному?

- Наложить давящую повязку. Реже, накладывают кровоостанавливающий зажим, перевязываю лигатурой.

- Вопрос о кровопотере решается после определения кровопотери (шоковый индекс Альговера, по удельному весу крови, определению ОЦК). Полученные данные позволяют судить об объеме потерянной крови и необходимости её восполнения кровезаменителями или компонентами крови.

Определение по удельному весу (метод Ван-Слайка). Удельный вес крови определяют с помощью набора пробирок (от 1030 до 1060), в которых находится раствор медного купороса в различных разведениях. Исследуемую кровь последовательно капают в растворы. Удельный вес того разведения, в котором капля не тонет и задерживается на некоторое время, и считается равным удельному весу крови. Затем, зная удельный вес крови, смотрят таблицу и определяют кровопотерю.

Определение кровопотери по шоковому индексу Альговера. Индекс Альговера равен отношению частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления (САД). Индекс 0,8 соответствует кровопотере 500 мл., 0,9-1,2 – 750-1200 мл., 1,3-1,4 -1250-1750 мл., 1,5 и более соответствует 1750 мл и более.

Задача № 15

У больного имеется кровотечение из арозированного варикозного узла большой подкож­ной вены нижней конечности.

1. Как Вы остановите кровотечение?

2. Нужно ли применить наложение жгута?

- Показана давящая повязка с возвышенным положением конечности. Если кровотечение не останавливается, то выполняется прошивание или перевязка сосуда. Имеются особенности - необходимо учитывать коммуникантные и перфорантные вены.

- Жгут не используют.

Задача № 16

У больного имеется кровотечение из сонной артерии.

1. Можно ли произвести временную остановку кровотечения пальцевым прижатием или наложением жгута?

2. Какое лече­ние необходимо провести больному для окончательной остановки кровотечения?

Задача № 17

На улице Вы оказались очевидцем, как ребенок стек­лом порезал себе предплечье. При осмотре Вы обнаружили глубокую резаную кровоточащую рану. Алая кровь изливает­ся пульсирующей струей.

1. Какое это кровотечение?

2. Ваши действия по его остановке?

3. Как выполнить окончательную остановку кровотечения?

Имеется артериальное кровотечение, При кровотечении из артерий предплечья необходимо наложить жгут на плечо. Можно максимально согнуть верхнюю конечность в локтевом суставе и зафиксировать предплечье к плечу с помощью жгута (брючный ремень и др.). Затем осуществить транспортировку в хирургический стационар, где выполняется остановка кровотечения.

Рис. Остановка артериального кровотечения из предплечья с помощью жгута

Задача № 18

Во время ревизии резаной раны в области средней трети левого плеча внезапно началось обильное артериальное кровотечение. Какой важный сосуд повреждён?

1. Как выполнить временную и окончательную остановку кровотечения?

2. Показана ли пациенту гемотрансфузия?

- Наложить кровоостанавливающий зажим (временная остановка кровотечения). Затем необходимо определить какая из артерий повреждена (локтевая или лучевая). Окончательная остановка кровотечения – наложение сосудистого шва. Необходимо помнить анатомию артерий плеча: лучевая и локтевая артерии анастомозируют между собой через две сосудистые дуги на кисти. Это следует знать, так как не все артериальные сосуды можно перевязывать (из-за возможной гангрены) и в этом случае необходимо наложить сосудистый шов.

- Для определения показаний к гемотрансфузии определяют объём циркулирующей крови (шоковый индекс Альтговера, по удельному весу крови, ОЦК, ОЦП и др.).

Задача № 19

На железнодорожном переезде Вы случайно оказались свидетелем ампутации левой ноги у мужчины колесами ло­комотива.

1. В чём заключается первая помощь?

2. Что следует предпринять с целью остановки кровотече­ния?

3. Как дальше поступать с больным?

4. Что необходимо предпринять для борьбы с шоком на месте происшествия, в реанимобиле и в стационаре?

До прибытия скорой медицинской помощи необходимо выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии к нижней ветви лонной кости. Возможно наложение кровоостанавливающего жгута на валике (жгут можно взять у водителей проезжающего автотранспорта) или использовать подручный материал (брючный пояс, косынку и т. д.). Транспортировка в хирургический стационар (противошоковая терапия и ПХО, ревизия раны).

Для борьбы с шоком в реанимобиле можно перелить кровезаменители противошокового действия (полиглюкин, гидрооксиэтилкрахмалы и др.). Обязательно обезболивание.

Задача № 20

В хирургическое отделение доставлен больной с по­дозрением на внутрибрюшное кровотечение.

1. Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы назначите для уточнения диагноза?

2. Какой из предлагаемых методов является наиболее достоверным?

3. Назовите методы определения кровопотери.

-Лабораторные исследования (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, удельный вес крови). Если показатели низкие, то это кровопотеря. УЗИ - жидкость в брюшной полости. Проперкутировать – симптом Куленкампфа. Лапароцентез – «шарящий» катетер (через троакар в брюшную полость вводится трубочка от капельницы и с помощью шприца можно определить наличие крови, если крови нет, то вводят раствора Рингера до 700 мл и смотрят, что отделяется из брюшной полости). Лапароскопия (диагностическая и лечебная).

- Лапороскопия – наиболее достоверный метод диагностики внутрибрюшного кровотечения. При постановке диагноза внутрибрюшного кровотечения показана экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения (при разрыве селезенки просто выполняется спленэктомия).

-Определение кровопотери осуществляют по шоковому индексу Альговера, удельному весу крови, объем циркулирующей крови и др.

Задача № 21

В стационар поступили двое больных с жалобами на общую слабость, головокружение. Объективно: кожные пок­ровы бледные, пульс слабого наполнения, частый, артериаль­ное давление понижено. В анализах крови отмечается сниже­ние содержания гемоглобина. У одного больного стул дегтеобразный, у другого - при акте дефекации обнаруживается свежая кровь.

1. Какая предполагается локализация источника кровотечения у каждого больного?

2. Как узнать, продолжается ли кро­вотечение в каждом случае?

3. Можно ли осуществить остановку кровотечения при этих исследованиях?

- В случае дегтеобразного стула предполагается желудочно-кишечное кровотечение, а в случае обнаружения в кале алой крови следует думать о кровотечении из толстой кишки. При желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) из верхних отделов необходимо выполнить ФЭГДС и определить, продолжается ли кровотечение или нет. При кровотечении из толстого кишечника можно выполнить колоноскопию и установить, продолжается или нет кровотечение.

- С помощью ФЭГДС и колоноскопии можно остановить кровотечение химическим путем (азотно-кислое серебро), физическим (коагуляция), механическим (прошивание сосуда).

Рис. Поиск источника кровотечения с помощью ФГДС. Диагностика и остановка кровотечения.

Задача № 22

В стационар поступил больной с желудочным крово­течением. При исследовании АД 105/60 мм рт.ст., пульс 90 уд. в мин, слабого наполнения. Кровопотеря более 0,7 л.

1. Какие препараты Вы назначите с целью останови кровотечения?

2. Определите степень кровопотери по шоковому индексу Альговера-Бури.

3. Какие способы определения величины кровопотери Вам известны?

- Аминокапроновая кислота, хлорид кальция, викасол, дицинон, этамзилат натрия, кристаллоиды. Определить объем циркулирующей крови (ОЦК). При 1 степени кровопотери объем ОЦК уменьшается на 10%, при 2 ст. – на 11-20%, при 3 ст. – на 21-30%, при 4 ст. – более 30%.