Материал: Okazanie_meditsinskoy_pomoschi_pri_odnoplodnykh_rodakh
исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.
8)Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).
9)Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.
10)При наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:
- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. N 584н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании".
- также может быть использована регионарная анальгезия *(1): эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th11 и Th12, от промежности - в составе корешков S2-S4.
Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса
собязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.
NB! Ведение партограммы обязательно *(2)
11) Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей (приложение N 1):
-сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час;
-частоты сердечных сокращений плода - каждые 30 мин;
-высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час;
-характера околоплодных вод - каждый час;
-динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).
3.Первый период родов
Включает:
1)Латентную фазу - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см.
2)Активную фазу родов - дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева).
Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева *(3)
Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих.
Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов.
Мониторинг сердечной деятельности плода
-Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии показаний со стороны плода (Уровень доказательности 1А).
-Выслушивание сердцебиения плода (норма: 110-160 уд./мин) проводится в первый период родов каждые 15-30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки; после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см. Во время потуг - после каждой потуги.
-Рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как данная методика имеет высокий процент ложноположительных результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов (Уровень доказательности 1а).
-Непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний (приложение 3).
-Результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируются в соответствующей части партограммы.
-УЗИ плода (при необходимости).
В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:
1)родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина *(4);
2)рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии может являться только внутренний мониторинг плода *(5) (КЩС, прямая ЭКГ плода).
3)медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться *(6);
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником 3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не
пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.
4.Второй период родов
Смомента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка.
В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 час
(максимальная длительность 2,9 часа), у повторнородящих - 0,4 часа (максимально
1,1 часа).
Длительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих - более 2 часов.
Особенностями ведения второго периода родов является:
1)Нахождение акушерки с роженицей постоянно
2)Документированный мониторинг:
-АД, ЧСС роженицы 1 раз в час;
-Контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час;
-Мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут;
-Мониторинг сердечной деятельности плода;
-При расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода - после каждой схватки.
3) При брадиили тахикардии плода - оценка по отношению к пульсу матери. 4) Прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части плода
оценивается врачом с документированием в партограмме (см. приложение 2).
5) Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы).
Прогрессия родов с ведением партограмммы
1)Во втором периоде родов показателем прогрессии родов является продвижение предлежащей части плода (см. приложение)
- Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как "-1"
- Если на 2 см ниже - как "+2".
- Если степень вставления предлежащей части более "-3", то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз.
- Если степень вставления "+3", то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели
2)Влагалищное исследование во втором периоде родов выполняется каждый
час.
3)Во втором периоде головка плода находится в одной плоскости у первородящих в среднем 30-40 мин, 20-30 мин у повторнородящих. Скорость продвижения головки по родовым путям в среднем составляет: у первородящих - 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч.
NB! Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным.
NB! Любые приемы выдавливания плода (в т.ч. - Кристеллера) не
проводить!
4)Акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка).
5)Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина (2a). Наиболее удобное положение в родах - полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение - лежа на спине.
6)Физиологические роды принимает акушерка.
7)Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав её кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.
8)При рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка.
Перинео- и эпизиотомия
1)Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия)*(7).
2)Рассечение промежности в родах также не должно выполняться и у пациенток, имеющих в анамнез разрыв промежности 3 или 4 степени.
3)В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах:
- осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода);
- рубцовыми изменениями гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах третьей и четвертой степени;
- дистрессом плода.
4)Латеральная эпизиотомия не должна выполняться.
5)Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45° и 60°) (см. рис.1). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания - предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.