Материал: TORCH_Аряев

Неонатология

При суперинфицировании больного вирусным гепатитом вирусом гепатита D возможно развитие фулминантной формы заболевания или хронизация процес са с очень быстрым прогрессированием и формированием цирроза печени.

Вирусный гепатит у новорожденных дифференцируют с ГБН, другими внут риутробными инфекциями, сепсисом, атрезией желчных протоков.

Лечение. Специфическое лечение вирусного гепатита В у новорожденных составляет серьезную проблему. Детям, рожденным HbsAg положительными матерями, рекомендуют как можно скорее после рождения (предпочтительно в первые 12 ч, но не позднее 24 ч) однократно ввести специфический иммуногло булин против гепатита В (HBIG) в дозе 200 МЕ. Одновременно проводят вак цинацию против гепатита В. При наличии клинических проявлений вирусного гепатита применяют симптоматическое лечение, включающее дезинтоксикаци онную и гемостатическую терапию, коррекцию показателей гомеостаза, профи лактику гнойно септических осложнений. Перспективным, но недостаточно изу ченным у новорожденных, считается использование препаратов рекомбинант ного интерферона или индукторов интерферона (амиксин, циклоферон, неовир). Применяемые у взрослых и детей более старшего возраста специфические про тивовирусные препараты группы нуклеозидных аналогов ингибиторов обрат ной транскриптазы (ламивудин) не рекомендованы для использования в пери оде новорожденности.

Профилактика. Система профилактики трансмиссии вирусного гепатита от матери к ребенку включает следующие этапы:

1.Преконцепционная профилактика и консультирование супружеских пар.

2.Скрининг беременных для обнаружения HbsAg.

3.Специфическая профилактика, состоящая в вакцинации всех новорожден ных и введения HBIG детям, родившимся от НВsAg положительных или необ следованных матерей.

В связи с отсутствием убедительных данных о возможности инфицирования вирусным гепатитом при грудном вскармливании нет необходимости рекомен довать искусственное вскармливание детям, рожденным НВsAg положительны ми матерями.

Согласно Приказу МЗ Украины № 48 от 03.02. 2006 г. «О порядке проведе ния профилактических прививок в Украине», вакцинации против вирусного гепатита В подлежат новорожденные от НВsAg положительных матерей. Вак цинация осуществляется по схеме 0 (первые сутки после рождения), 1, 6 мес. При наличии комбинированной вакцины возможно одновременное проведение вакцинации против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита по схеме 3, 4, 5 мес. Вакцинация против гепатита В высокоэффективна и безо пасна.

ГЛАВА 6. ВИЧ ИНФЕКЦИЯ В ПЕРИНАТОЛОГИИ

Инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита челове ка (ВИЧ), называется ВИЧ инфекцией, а финальная стадия этого заболевания

— синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

588

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Вирус кон центрируется в лимфоцитах, макрофагах, моноцитах, сперме, влагалищном сек рете. Его можно выделить из всех биологических сред человека: крови, спермы, влагалищного секрета, слюны, мочи, кала, слез. Антигены ВИЧ выявляются в околоплодных водах.

Пути передачи ВИЧ инфекции: половой (гомосексуальный и гетеросексу альный); трансфузионный; инъекционный и инструментальный; транспланта ционный; перинатальный (вертикальный): во время беременности и родов; (го ризонтальный) при грудном вскармливании; профессиональный.

Инфекция не проникает через неповрежденную кожу, не передается при уку сах насекомых, через пищу и воду. При комнатной температуре в высушенном состоянии вирус сохраняется во внешней среде 4–6 дней, во влажной среде — 15 дней. После нагревания при температуре 56 °С в течение 30 мин его титр уменьшается в 100 раз, а при температуре 80–100 °С он полностью инактивиру ется. Биологическая активность вируса снижается в кислой среде: в течение 10 мин он инактивируется в большинстве дезинфицирующих растворов (6% м растворе перекиси водорода; эфире; ацетоне; 20% м растворе спирта; формаль дегиде; 0,2% м растворе гипохлорида и др.). Однако он относительно устойчив к ультрафиолетовому облучению, ионизирующей радиации, замораживанию.

Этиология и патогенез. Вирус иммунодефицита человека относится к под классу лентивирусов класса ретровирусов. По структурным антигенам разли чают ВИЧ 1 и ВИЧ 2.

Большинство ретровирусов характеризуются наличием 3 основных генов: gag, pol, env. Ген gag кодирует биосинтез нуклеарных капсид, env — биосинтез по верхностных протеинов вируса и pol — биосинтез обратной транскриптазы. Об ратная транскриптаза — это тот фермент, который дает ретровирусам уникаль ную возможность синтезировать ДНК, используя РНК в качестве образца. Ви русная ДНК встраивается в геном клетки хозяина и реплицируется, используя клеточные механизмы. Помимо этих генов, ВИЧ 1 имеет 6 других генов (vif, vpu, vpr, tat, rev, nef), функция которых не до конца изучена и понятна. Геном ВИЧ 2 отличается от ВИЧ 1 структурой env, заменой гена vpu на vpx. В зави симости от строения отдельного фрагмента гена env в настоящее время выде ляют «субтипы» вируса, обозначаемые заглавными буквами латинского алфа вита.

При изучении ВИЧ 1 под высокоразрешающим электронным микроскопом выявлена его икозаедрическая структура, имеющая 72 наружные выпуклости. Эти выпуклости состоят из двух основных белков, покрывающих ВИЧ 1, — gp120 и gp41. Большинство компонентов, входящих в состав оболочки вируса, относятся к производным клетки хозяина, включая антигены гистосовместимо сти. Ядро вируса состоит из 4 белков, в том числе р24, который определяют в клинике, учитывая его корреляцию с вирусной репликацией.

Поверхностные протеины вирусов и клетки хозяина комплементарны, и именно благодаря этому свойству вирусы атакуют клетку хозяина и, возможно, фагоцитируются ею. Гликопротеин gp120 ВИЧ 1 имеет сродство с поверхност ными протеинами Т хелперов, моноцитов, макрофагов и клеток микроглии. Эти клетки называются CD4+. Доказано, что рецепторы клеток CD4+ имеют высо кое сродство с ВИЧ.

589

Неонатология

Роль поверхностных гликопротеидов — основная в патогенезе ВИЧ"инфекции.

Вирусным антигеном, ответственным за взаимодействие между вирусом и клет кой хозяином, выступает gp120. После прикрепления к CD4+ молекула gp120 перемещается, вызывая энзиматическую реакцию, которая «открывает» опре деленный участок gp41, необходимый для проникновения вируса в клетку. Ме ханизм проникновения вируса в клетку до конца не изучен. Ясно, что роль gp41 велика, некоторые исследователи называют его «рецепторным протеином». В дальнейшей импликации отмечается проникновение вируса из клетки в клетку с образованием многоядерного клеточного синцития, что является частью ци топатогенетического действия ВИЧ.

Следующий за внедрением вируса в клетку этап — проникновение его в ци топлазму клетки хозяина. Вирус продуцирует ДНК, используя в качестве шаб лона собственную РНК с последующей дупликацией в двуцепочечную струк туру. Эта кДНК транспортируется в ядро и интегрируется в хромосомальную ДНК (провирус). И, таким образом, вирус становится частью клетки и будет таковым вплоть до ее гибели. Эта стадия остается латентной.

Схематично в процессе вовлечения ВИЧ в иммунопатогенез заболевания можно выделить три стадии: синдром острой ретровирусной сероконверсии, латентный период, симптоматическая стадия.

Синдром острой ретровирусной сероконверсии (первичное инфицирование ВИЧ) может протекать бессимптомно. По данным литературы, приблизитель но у 50 % больных развивается острый мононуклеозоподобный синдром, кото рый продолжается от 2 до 6 нед. Длительная острая сероконверсия свидетель ствует о более быстром прогрессировании иммунодефицита. Последующая ос трая инфекция, вызванная ВИЧ, сопровождается высоким уровнем вирусной репликации, что подтверждается высокой вирусемией и р24 антигенемией. Пос ле периода продолжительностью от 2 до 8 нед вирусемия значительно снижает ся, что, очевидно, обусловлено клеточным иммунным ответом. Роль нейтрали зующих антител в первичном иммунном ответе невелика. Несмотря на некото рую эффективность первичного иммунного ответа на внедрение ВИЧ, он не спо собен полностью освободить организм от вируса.

За острым ретровирусным синдромом обычно следует длительная клиничес ки латентная стадия. Установлено, что она является активным вирусологичес ким и иммунологическим феноменом, играющим значительную роль в патоге незе заболевания.

У большинства больных в латентной стадии обычно не наблюдается ника ких симптомов болезни, за исключением лимфаденопатии. Но в этот период лимфоидная система становится огромным резервуаром активно реплицирую щихся вирусов, несмотря на низкую вирусемию. Прогрессирование заболева ния, распространение ВИЧ в лимфоидной ткани вызывают нарушение ее струк туры.

С иммунологической точки зрения, эта стадия характеризуется активацией иммунитета. Хроническая активация Т клеточного звена иммунитета, включая CD4+ Т клетки, создает благоприятные условия для репликации вируса. Одно из проявлений ВИЧ индуцированного иммунодефицита в латентной стадии — это устойчивое снижение уровня CD4+ Т клеток и увеличение количества CD8+ Т клеток. CD8+ Т клетки представляют собой фракцию Т супрессоров — цито

590

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

токсических лимфоцитов, несущих на своей мембране рецептор CD8+. Обычно CD4+ Т клетки составляют 65 % Т лимфоцитов периферической крови, CD8+ Т клетки — оставшиеся 35 % с нормальным соотношением от 1,8 до 2,2. Это со отношение снижается или становится обратным у больных с ВИЧ инфекцией.

Когда абсолютное количество CD4+ Т лимфоцитов снижается ниже 500 (у взрослых людей), клинически манифестируют минимальные нарушения иммун ного ответа, что проявляется инфекциями, новообразованиями или аллергичес кими реакциями. Скорость снижения количества CD4+ Т клеток варьирует. Прогрессирование заболевания от острой инфекции до СПИДа может продол жаться от 1 года до 15 лет. В терминальной стадии заболевания количество CD8+ также снижается, оставляя организм без всякой защиты от неконтролируемой вирусной репликации.

ВИЧ"инфекция и беременность. Вопрос о влиянии беременности на течение ВИЧ инфекции изучен недостаточно. У всех женщин, независимо от их инфи цирования ВИЧ, во время беременности наблюдают снижение клеточного и гу морального иммунитета. Это вызывает опасения, что беременность может ус корить прогрессирование ВИЧ инфекции. В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих влияние беременности и родов на прогрессирование ранней ВИЧ инфекции, увеличение вирусной нагрузки или снижение количе ства СD4+ Т лимфоцитов. Негативное влияние ВИЧ инфекции на беременность очевидно. Во первых, ребенок может заразиться от матери во время беременно сти, в родах или при кормлении грудью. Во вторых, беременность при ВИЧ инфекции представляет риск не только для плода, но и для женщины, в связи с высокой опасностью развития осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Этот риск особенно возрастает на поздних стадиях за болевания и (или) в сочетании с другими вредными факторами или патологи ческими процессами, которые часто наблюдаются у ВИЧ инфицированных бе ременных. При снижении CD4+ Т лимфоцитов менее 30 % беременность чаще заканчивается преждевременными родами, задержкой внутриутробного разви тия плода, мертворождением.

Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ. Частота передачи ВИЧ 1 при естественном течении ВИЧ инфекции от матери к ребенку варьирует в ши роких пределах. При отсутствии каких либо профилактических мероприятий ча стота передачи ВИЧ находится в пределах от 15 до 50 % (в среднем 30 %).

Передача ВИЧ от матери к ребенку может происходить во время беременно сти, в родах, при грудном вскармливании. Внутриутробное инфицирование мо жет случиться в любом триместре беременности. Доказательством заражения на ранних стадиях беременности служат факты обнаружения вируса и вирус ных антигенов (р24) и его генетического материала в тканях 8–14 недельных плодов. О трансплацентарном заражении ВИЧ свидетельствует выделение ви руса (его антигенов, генетического материала) из ткани плаценты в различные сроки беременности, а также после срочных родов. Предполагают, что наибо лее вероятное время внутриутробного заражения плода — конец II и начало III триместра. Воспалительные изменения в плаценте увеличивают риск пере дачи ВИЧ во внутриутробном периоде.

Многие исследования свидетельствуют, что большинство случаев перина тального инфицирования происходит незадолго до родов и непосредственно в

591

Неонатология

родах. У ВИЧ инфицированных женщин вирус был выявлен в слизи шейки матки и выделениях из влагалища. Риск инфицирования повышается при преж девременном разрыве плодных оболочек и длительном безводном периоде, что может быть обусловлено восходящим путем инфицирования ВИЧ. Инфициро вание в родах может происходить при попадании крови матери и секрета родо вых путей на поврежденную кожу, слизистые оболочки, конъюнктиву глаз пло да. Одним из возможных механизмов инфицирования в родах может быть за глатывание плодом секретов родовых путей и крови матери. Выявление возмож ности передачи ВИЧ при прохождении плода через родовые пути служит осно ванием для профилактики заражения, для чего следует изменить тактику родо разрешения женщины.

Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в любом возрасте ребенка. Риск инфицирования зависит от клинического, иммунологи ческого и вирусологического состояния матери, длительности кормления гру дью, состояния здоровья ребенка (наличие поражений слизистых оболочек и пищеварительного тракта). Передачу ВИЧ связывают с наличием вируса в са мом молоке и с примесью в нем крови.

Факторы, влияющие на передачу ВИЧ от матери к ребенку

1.Вирусологические. Влияние подтипа вируса на передачу ВИЧ от матери к плоду не доказано. Вирусная нагрузка у матери во время беременности и родов, несомненно, влияет на вероятность передачи ВИЧ к плоду в анте и интра натальный периоды. Повышенную частоту инфицирования детей во время родов связывают с вирусной нагрузкой у матерей более 50 000 копий в 1 мл крови. Однако передача ВИЧ может происходить также при низких и неопределяемых уровнях вирусной нагрузки у женщин.

2.Материнские. Эти факторы связывают с нарушениями, происходящими в плаценте:

— иммунологические — выявлена связь риска передачи ВИЧ к плоду со степенью иммуносупрессии у матери;

— питание матери — выявлена взаимосвязь содержания витамина А в сыворотке крови матери и риска перинатальной передачи ВИЧ ребенку;

— социально биологические факторы — курение табака и употребление наркотиков женщинами во время беременности связаны с высоким риском анте

иинтранатального инфицирования плода.

3.Плацентарные. Выявлено, что плацента инфицируется ВИЧ. Кроме ин фекций, вызывающих хориоамнионит, риск передачи ВИЧ к плоду увеличива ется при отслойке плаценты. Отрицательное влияние курения табака и нарко мании на риск заражения плода ВИЧ также связывают с нарушениями, проис ходящими в плаценте.

4.Факторы плода. На риск передачи влияет совместимость матери и плода по лейкоцитарным антигенам человека (HLA). К числу других факторов, при которых наблюдается более высокий риск передачи ВИЧ, относят недоношен ность, малую массу тела, первый из двойни, одновременное инфицирование дру гими патогенными микроорганизмами, иммунный статус плода.

5.Особенности течения и ведения родов. Учитывая, что в большинстве слу чаев инфицирование ребенка от матери происходит во время родов, особеннос ти течения родов через естественные родовые пути выступают важными фак

592