Материал: TORCH_Аряев

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

торами, влияющими на интранатальную трансмиссию ВИЧ. Как уже упомина лось выше, предполагаемый механизм инфицирования плода в родах обуслов лен прямым контактом кожи и слизистых оболочек плода с шеечно влагалищ ным секретом матери и восходящим инфицированием околоплодных вод. Про должительность родов имеет меньшее значение, чем продолжительность нару шения целости оболочек плода. Но есть данные, что риск передачи ВИЧ увели чивается при длительности родов более 12 ч.

Риск интранатального инфицирования увеличивают кровотечения в родах, акушерские пособия, нарушающие целость родовых путей (амниотомия, эпи зиотомия, разрыв влагалища), или кожи плода (введение электродов в кожу предлежащей части плода при проведении инвазивного мониторинга состояния плода). Кроме того, при ведении родов через естественные родовые пути уро вень передачи ВИЧ возрастает при использовании акушерских щипцов или ва куумэкстрактора.

Многочисленные исследования доказали, что плановое кесарево сечение сни жает риск передачи ВИЧ в родах по сравнению с родами через естественные родовые пути. Поэтому плановое родоразрешение ВИЧ инфицированных жен щин на 38 й неделе беременности до разрыва оболочек плода служит способом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку в родах.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ с помощью антиретровирусных препаратов. Учитывая, что вирусная нагрузка в крови матери во время бере менности и родов — один из решающих факторов передачи ВИЧ от матери к ребенку, профилактическое назначение антиретровирусных препаратов женщи не и новорожденному представляется оправданным. Во многих странах мира исследуют влияние различных антиретровирусных препаратов на риск пери натальной трансмиссии ВИЧ, изучают и обсуждают положительные стороны та кой профилактики и отрицательное воздействие на плод и мать. Многие иссле дования завершены, но еще большее число испытаний продолжается, и отчеты об их проведении регулярно появляются в печати. Следует отметить, что сооб щений о преимуществах тех или иных протоколов и их сравнительной эффек тивности больше, чем данных о тератогенном влиянии антиретровирусных пре паратов на плод и, тем более, об отдаленных неблагоприятных последствиях их применения для ребенка. Тем не менее, многие исследователи подчеркивают не обходимость дальнейшего наблюдения за детьми, матерям которых назначались антиретровирусные препараты для профилактики перинатальной передачи ВИЧ.

Протоколы профилактики перинатальной передачи ВИЧ с использованием зидовудина (ZDV; син. азидотимидин, ретровир). Клинические испытания ZDV в целях профилактики перинатальной передачи ВИЧ выявили высокую эффективность этого препарата.

Протокол PACTG (Pediatric AIDS Clinical Trials Group) 076 стал стандар том ведения беременности у ВИЧ инфицированных женщин во многих стра нах мира. Испытания протокола 076 проводились в начале 90 х годов прошло го столетия в США (E. M. Connor и соавт., 1994). Протокол предусматривает назначение ZDV во время беременности, в родах и новорожденным после рож дения (табл. 66).

Прием ZDV внутрь во время беременности начинают с 14–34 нед беремен ности, когда уже завершена закладка органов и систем плода, чтобы избежать

593

Неонатология

какого либо тератогенного воздействия. Действие препарата во время беремен ности направлено на предупреждение трансплацентарной передачи вируса. Внутривенная инфузия ZDV во время родов позволяет быстро достичь концен трации препарата в крови женщины и плода, что важно, учитывая массивный контакт ребенка с инфицированной кровью и другими секретами матери во вре мя прохождения через естественные родовые пути. Новорожденным в течение 6 нед дают ZDV в виде сиропа для дальнейшего снижения риска развития ВИЧ инфекции у ребенка в связи с возможным попаданием крови матери в кровоток плода во время родов.

Сокращенные схемы профилактики ZDV перинатальной передачи ВИЧ. В

США и странах Европы, а также некоторых других регионах мира профилак тику ZDV по трехэтапной схеме (протокол PACTG 076) рекомендуют в каче стве медицинского стандарта. Внедрение такой профилактики привело к сокра щению перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку на 2/3. Однако ус пех этого метода зависит от доступности данного лечения для ВИЧ инфициро ванных женщин. Невозможность проведения полного курса профилактики ZDV всем ВИЧ инфицированным обусловлена поздним выявлением заболевания у беременных женщин, а также высокой стоимостью препарата, что ограничива ет применение протокола 076 в странах развивающегося мира. N. Wade и соав торы (1998) изучали влияние сокращенной схемы приема ZDV во время бере менности, в родах и новорожденным. Целесообразность такого исследования была продиктована значительным количеством пациентов, получивших непол ный курс ZDV. Исследование показало, что в тех случаях, когда ZDV начинали принимать во время беременности, частота передачи ВИЧ составляла 6,1 %. Если ZDV вводили только во время родов, частота трансмиссии увеличивалась до 10 %. В случае, если лечение назначали только новорожденному в первые 48 ч жизни, частота передачи достигала 9,3 %, а при более позднем назначении пре парата новорожденному (на 3 й день и позже) — 18,4 %. При отсутствии про

Таблица 66

Трехэтапная схема профилактики зидовудином перинатальной передачи ВИЧ (Протокол PACTG 076) (E. M. Connor и соавт., 1994)

594

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

филактики ZDV частота передачи равнялась 26,6 %. Таким образом, проведен ные исследования подтвердили эффективность ZDV как средства профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку даже в случае применения по сокращенной схеме во время родов или в течение первых 48 ч жизни новорожденного.

В период плацебо контролируемых клинических испытаний, проводивших ся в Таиланде, изучали эффективность применения ZDV в последний месяц беременности (начиная с 36 нед беременности). Во время родов женщины по лучали препарат внутрь в дозе 300 мг каждые 3 ч до рождения ребенка (табл. 67). Новорожденным ZDV не назначали. Согласно публикациям (CDC, 1998, N. Shaffer и соавт., 1999), эти исследования выявили снижение перинатальной передачи ВИЧ на 51 %. Уровень трансмиссии составил 9,4 % в исследуемой груп пе и 18,9 % в группе, получавшей плацебо.

Таким образом, хотя сокращенные схемы приема ZDV менее эффективны, чем протокол 076, их использование, несомненно, ведет к уменьшению риска перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Протоколы профилактики перинатальной передачи ВИЧ с использованием других антиретровирусных препаратов. Высокая стоимость профилактики ZDV по трехэтапной схеме, относительно меньшая эффективность сокращенных схем профилактики ZDV послужили основанием для испытания других антиретро вирусных препаратов и их комбинаций с целью снижения риска перинаталь ной передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Протокол HIVNET 012. Использование невирапина (NVP) для профилак тики перинатальной передачи ВИЧ впервые было изучено в Уганде (L. A. Guay и соавт., 1999; M. Owar и соавт., 2000). Профилактическая схема NVP включала назначение препарата 1 раз матери в родах в дозе 200 мг внутрь и 1 раз ребенку внутрь в дозе 2 мг/кг в период между 48 и 72 ч после рождения. Однократное назначение NVP матери и ребенку статистически более эффективно снижает риск перинатальной трансмиссии ВИЧ, чем назначение ZDV матери в родах и ребенку в течение 1 нед после рождения.

Применение антиретровирусных препаратов во время беременности. Самый эффективный способ снижения вирусной нагрузки в крови человека — комби нированная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВAAРT). Это поло жение относится, в том числе, и к беременным женщинам. Поскольку вирусная

Таблица 67

Схема профилактики перинатальной передачи ВИЧ коротким курсом ZDV, применявшаяся в Таиланде (по N. Shaffer и соавт., 1999)

595

Неонатология

нагрузка признана одним из важнейших факторов риска передачи ВИЧ от ма тери к ребенку, ВААРТ, безусловно, ведет к уменьшению трансмиссии ВИЧ. Использование 3–4 антиретровирусных препаратов у беременных женщин сни жает риск трансмиссии до 2–0 %. Однако следует понимать, что потенциаль ный риск такой терапии для беременной женщины и плода еще изучен недо статочно. Исследование побочных эффектов антиретровирусных препаратов, их токсического действия на женщин, тератогенного, мутагенного, канцерогенно го действия на плод продолжается. Изучают также влияние антиретровирусной терапии матери во время беременности на физическое и нервно психическое развитие ребенка после рождения. Особенно сложно оценить риск отдаленных последствий внутриутробного воздействия антиретровирусных препаратов у детей.

Наибольшее количество данных публикуют о результатах воздействия ZDV, что обусловлено, вероятно, широким применением препарата в целях профи лактики перинатальной передачи ВИЧ. Неблагоприятное воздействие других антиретровирусных препаратов также изучают и регистрируют, но сведений об этом значительно меньше. Проявлением немедленного токсического действия ZDV может быть анемия. Доказано, что ZDV не увеличивает частоту врожден ных пороков развития у детей, не влияет на темпы их физического и нервно психического развития, но может увеличить частоту злокачественных новооб разований у детей, подвергавшихся воздействию препарата внутриутробно и после рождения. Но последнее положение требует дальнейшего изучения, и та кой вывод нельзя считать окончательным. Учитывая высокую эффективность ZDV как препарата, снижающего риск перинатальной передачи ВИЧ от матери

кребенку, его продолжают применять у беременных во всем мире.

ВУкраине для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ рекомендо ваны и внедряются следующие схемы лечения беременных антиретровирусны ми препаратами: ZDV (син. ретровир) назначают с 28 й недели беременности, профилактику в родах проводят препаратом NVP (син. вирамун). По клиничес ким показаниям беременной может быть назначена ВААРТ.

Доказана эффективность элективного кесарева сечения на 38 й неделе бере менности для снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку, особенно в сочетании с применением профилактики антиретровирусными препаратами.

Особенности неонатального периода у детей, рожденных ВИЧ"инфицирован" ными женщинами. Дети, рожденные ВИЧ инфицированными женщинами, пред ставляют собой неоднородную группу. Применение комбинированной антирет ровирусной терапии у ВИЧ инфицированных женщин, в том числе во время беременности, позволит почти полностью исключить инфицирование детей ВИЧ. Если трансмиссии не происходит, то неинфицированные дети не долж ны отличаться от детей, рожденных неинфицированными женщинами. Однако реальная ситуация такова, что у ВИЧ инфицированных женщин чаще наблю даются патологические процессы и социально биологические факторы, которые влияют на плод, течение беременности и родов, что в итоге отражается на со стоянии их детей после рождения. Эти неблагоприятные воздействия особенно выражены в странах с ограниченными ресурсами.

В литературе 80 х годов ХХ ст. был описан симптомокомплекс, называемый ВИЧ эмбриофетопатия. При этом состоянии у ребенка описывали: задержку

596

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

внутриутробного развития по диспластическому типу; микроцефалию; диспла зию лица — выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, косоглазие, экзофтальм, гипертелоризм, голубые склеры, хорошо выраженную треугольную выемку на верхней губе, полные губы. Однако в дальнейшем ис следователи пришли к выводу, что специфичность ВИЧ эмбриофетопатии со мнительна, так как на плоды ВИЧ инфицированнных женщин очень часто влия ют и другие вредные факторы, такие как наркотики, алкоголь, различные забо левания во время беременности. Эти неблагоприятные факторы каждый в от дельности или в сочетании могут приводить к диспластическим изменениям у плода.

У ВИЧ инфицированных женщин дети часто рождаются недоношенными и (или) с задержкой внутриутробного развития, то есть с низкой массой тела. Массу тела при рождении менее 2500 г и (или) гестационный возраст плода ме нее 34 нед связывают с повышенным риском перинатальной передачи ВИЧ. Та кая связь между преждевременными родами и трансмиссией ВИЧ может быть следствием внутриутробного инфицирования с последующим нарушением раз вития плода и преждевременными родами. С другой стороны, полагают, что не доношенный ребенок имеет больший риск инфицирования в родах. Достовер ных доказательств того, что дети рождаются недоношенными вследствие внут риутробного инфицирования, или того, что они чаще инфицируются в родах вследствие незрелости иммунной системы, нет. Доказан лишь факт — недоно шенные дети и дети с малой массой тела, рожденные ВИЧ инфицированными женщинами, чаще оказываются инфицированными ВИЧ, чем доношенные дети

снормальной массой тела. Н. Л. Аряевым и соавторами (2002) проведен анализ медицинской документации и результатов обследования 158 детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами в 1997–2001 гг. в Одесском регионе Ук раины. При изучении анамнеза учитывали заболевания матерей (стадию ВИЧ инфекции, наличие у них других заболеваний, передающихся половым путем и

скровью, патологию течения беременности). Проводили оценку антропометри ческих данных и клинического состояния детей при рождении и в период ново рожденности. В большинстве случаев диагноз ВИЧ инфекции был установлен у женщин во время беременности благодаря проведению их добровольного тес тирования, что служит обычной практикой ведения всех беременных в Украи не. У 95,57 % женщин ВИЧ инфекция была в стадии бессимптомного носитель ства, у 4,43 % — в стадии персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Этот факт объясняется тем, что эпидемия в Украине возникла недавно и мно гие ВИЧ инфицированные находятся в начальной стадии заболевания.

Употребление инъекционных наркотиков в анамнезе или во время настоя щей беременности отмечалось у 20,89 % женщин в исследуемой группе, что во много раз превышает распространение наркомании в популяции (15 на 10 000 населения). Курение табака было отмечено почти у 1/3 женщин (31,64 %). Эти вредные воздействия оказывают токсическое действие на плод и приводят к на рушению маточно плацентарного кровотока, что могло нарушить развитие пло да и отразиться на его состоянии после рождения. У 31,64 % ВИЧ инфициро ванных женщин выявлены в анамнезе или во время настоящей беременности инфекционные заболевания, передающиеся половым путем или с кровью (си филис, гонорея, трихомонеаз, гепатиты В и С). Причем, в ряде случаев зараже

597