Материал: Topka_1_reyting_Konechnosti_operatsii
4.Костнопластические ампутации бедра по Гритти-Шимановскому, Альбрехту и голени по Пирогову. По Гритти- Шимановскому-Альбрехту
Последовательность действий. |
Ориентиры. |
Самоконтроль. |
1.В области передней поверхности коленного сустава произвести разрез кожи с подкож/кл в форме дугообразного лоскута (передний лоскут). |
Разрез начинается на 2 см проксимальнее заднего края латерального надмыщелка бедра, идѐт вертикально вниз и несколько ниже tuberositas tibia, дугообразно поворачивает к заднему краю медиального надмыщелка. Заканчивается разрез на 2 см выше медиального надмыщелка. |
|
2.Слегка выпуклым книзу разрезом, проходящим в подколенной области, соединить начало и конец первого разреза (задний лоскут). |
Задний разрез должен пройти на уровне поперечной кожной складки подколенной области |
|
3.Оттянуть задний кожный лоскут кверху и пересечь на уровне суставной щели все мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). |
Суставная щель определяется тотчас ниже мыщелков бедра. |
|
4.Нижний край переднего лоскута отпрепаровывать кверху. |
|
Должна быть хорошо видна tuberositas tibia и прикрепляющееся к ней сухожилие четырѐхглавой мышцы бедра (собственная связка надколенника) |
5.Тотчас выше бугристости большеберцовой кости пересечь собственную связку надколенника и оттягивая передний лоскут кверху, вскрыть капсулу коленного сустава. |
|
По вскрытии капсулы открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот. Надколенник виден на внутренней поверхности оттянутого кверху лоскута. |
6.Удерживая салфеткой собственную связку надколенника и уперев надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра, спилить его суставную поверхность. |
|
|
7.Отсечь прикрепляющиеся к надмыщелкам бедра мышцы, ретрактором оттянуть все пересечѐнные мягкие ткани кверху и тотчас выше надмыщелков циркулярно рассечь надкостницу. |
|
Линия разреза надкостницы должна быть абсолютно ровной. |
8.Отслоить надкостницу в дистальном направлении. |
|
|
9.Перепилить кость на 1 - 1,5 мм ниже края рассечѐнной надкостницы |
|
.Оголѐнная (лишѐнная надкостницы) кость чѐтко отличается по цвету от кости, покрытой надкостницей. |
10.На срезе среди мягких тканей заднего лоскута найти и перевязать подколенные артерию и вену (отдельно каждый сосуд). |
Сосуды расположены в клетчатке между двуглавой мышцей бедра латерально, полусухожильной и полуперепончатой -медиально. Артерия лежит глубже вены. |
|
11.Перевязать все другие, видимые на срезе, зияющие кровеносные сосуды. |
|
|
12.Найти на срезе нервы: большеберцовый, малоберцовый, n. saphenus и усечь их на 3 - 4 см выше уровня распила кости лезвием безопасной бритвы. |
Большеберцовый нерв лежит в клетчатке посередине подколенной ямки. Малоберцовый нерв прилегает к медиальному краю двуглавой мышцы бедра. N. Saphenus расположен на медиальной поверхности бедра в глубоком слое п/к. |
|
13.Иссечь размятые края мышц, сгладить острые края кости, проверить, ровно ли рассечена надкостница. |
|
|
14.Приложить надколенник к опилу бедренной кости и пришить его двумя - тремя костными швами. |
|
|
15.Сшить края кожных лоскутов. |
|
|
По Пирогову:
Последовательность действий. |
Самоконтроль. |
1 Наметить уровень ампутации. |
Уровень ампутации - средняя треть голени |
2.Произвести расчѐт длины кожных лоскутов.
|
Измерить ниткой длину окружности плеча в месте ампутации и разделить еѐ на 3. Полученная величина равна диаметру конечности.
|
3.Полу овальными разрезами рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию так, чтобы выкроить передний (длинный) и задний (короткий) лоскуты. |
Передний лоскут составляет 2/3 диаметра окружности голени, задний - 1/3 диаметра окружности. При выпрепарировании лоскутов собственную фасцию необходимо отсечь от краѐв и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. |
4.0твернуть лоскуты в проксимальном направлении и на уровне их основания ампутационным ножом рассечь мышцы голени и межкостную перегородку в поперечном направлении. |
Пересекаются: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца, длинная и короткая малоберцовые мышцы, трѐхглавая мышца голени, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца, а также передняя и задняя межмышечные перегородки и межкостная мембрана. Межкостную мембрану и прикрепляющиеся к ней мышцы удобно пересекать обоюдоострым ампутационным ножом. |
5.Оттянуть мышцы в проксимальном направлении. |
Linteum bifissum провести через межкостный промежуток. |
б.Резекционным ножом циркулярно рассечь надкостницу большеберцовой и малоберцовой кости. |
Надкостница большеберцовой кости рассекается на 0,2 см выше уровня ампутации, надкостница малоберцовой кости - на 1 см проксимальнее. |
7.Распатором Фарабефа сдвинуть надкостницу в дистальном направлении и дуговой пилой перепилить кости. |
Кости перепиливаются на 0,2 см дистальнее уровня рассечения надкостницы. В итоге малоберцовая кость пересечена на 1 см проксимальнее, чем большеберцовая кость. |
8.Косо спилить передний угол большеберцовой кости. |
|
9.Лигировать основные сосуды культи. |
Лигировать передние и задние большеберцовые сосуды, малоберцовые сосуды. |
10.Усечь нервы культи лезвием безопасной бритвы. |
На 1 см проксимальнее уровня ампутации бритвой пересекаются поверхностный и глубокий малоберцовый нервы, большеберцовый нерв и кожный икроножный нерв |
11.Зашить рану послойно. |
Кетгутовые швы накладываются на собственную фасцию, шѐлковые швы - на кожу. |
5.Ампутации плеча и предплечья. Операция Крукенберга. Особенности:
Техника ампутации плеча имеет особенности в зависимости от уровня ее выполнения:
Флегмона ложа тенара
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.
11.Вскрытие флегмоны пространства Пирогова. Вскрытие поддельтовидной и субпекторальной флегмон. Флегмона пространства пирогова
В области предплечья. На предплечье собственная фасция, межмышечные перегородки вместе с костями и межкостной перепонкой образуют три мышечных ложа — переднее, заднее и латеральное. Переднее ложе глубоким листком фасции разделено на поверхностный и глубокий отделы. Размеры мышечных лож уменьшаются в дистальном направлении вследствие перехода мышц в сухожилия. Рыхлая клетчатка вокруг сосудисто-нервных пучков предплечья бывает проводником воспалительных процессов, в которые иногда вовлекаются все три ложа предплечья. Особое значение имеет клетчаточное пространство Н. И. Пирогова в нижней трети предплечья. Оно ограничено глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди, квадратным пронатором и межкостной перепонкой (выше пронатора) сзади. Клетчатка пространства Н. И. Пирогова нередко воспаляется при гнойных процессах кисти (тенобурситах, флегмонах срединного ложа кисти). По передней межкостной артерии пространство Н. И. Пирогова сообщается с задним мышечным ложем.
Межмышечные флегмоны предплечья в зависимости от локализации вскрывают продольным разрезом, приняв во внимание проекцию сосудисто-нервных пучков. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, стараясь не повредить поверхностные нервы и сосуды. После вскрытия собственной фасции мышцы расслаивают тупым инструментом. Опорожнив гнойник, вставляют дренажи в стороне от сосудисто-нервных пучков, чтобы не было пролежней. По тыльной стороне предплечья продольные разрезы проводят латеральнее заднего края локтевой кости. Вскрыв поверхностные слои, рассекают собственную фасцию по медиальному краю разгибателя пальцев. Далее тупым инструментом проникают в слой между поверхностной и глубокой группами мышц или под глубокие мышцы.
Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова вскрывают разрезами, проведенными вдоль лучевого и локтевого краев предплечья. По Канавелу, лучевой разрез длиной 8—10 см начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Подкожную вену и поверхностную ветвь лучевого нерва оттягивают кнаружи и вскрывают собственную фасцию над сухожилием плечелучевой мышцы. Плечелучевую мышцу отводят латерально, а лучевой сгибатель кисти вместе с лучевыми сосудами — медиально. Затем в нижнем углу раны выделяют край длинного сгибателя большого пальца и отсекают волокна этой мышцы от лучевой кости. Введя крючок под длинный сгибатель большого пальца, оттягивают мышцы вперед и проникают в пространство Н. И. Пирогова. Для улучшения оттока гноя пространство Н. И. Пирогова дренируют насквозь, создав контрапертуру, или делают отдельный разрез с локтевой стороны.
Локтевой разрез, тоже длиной 8—10 см, проводят на 1—2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости. Рассекая кожу и подкожную клетчатку, нужно следить за тем, чтобы не повредить тыльной ветви локтевого нерва и крупных вен. Собственную фасцию разрезают вдоль края локтевой кости. Для лучшего отведения локтевого сгибателя кости его волокна отсекают от локтевой кости. Тупым крючком оттягивают вперед локтевой сгибатель кисти и глубокий сгибатель пальцев, чтобы открыть широкий доступ к пространству Н. И. Пирогова. Локтевые сосуды и нерв при этом не травмируются, так как отведены вместе с мышцами.
СУБПЕКТОРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в сочетании с подмышечной флегмоной.
Гнойная хирургия и раны Виды панариций
Панариций - гнойное воспаление тканей пальца. В зависимости от локализации процесса
различают несколько видов панариция.
• Кожный.
• Околоногтевой (паронихий).
• Подкожный.
• Сухожильный (гнойные тендовагиниты).
• Костный.
• Суставной.
• Пандактилит.
Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет
исследование пальца с помощью пуговчатого зонда. При этом выявляют участок максимальной
болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы
болезненности с закономерностями распространения инфекции, проводят дифференциальную диагностику подкожного панариция от других форм
Панариции. Операции при панариции. Вскрытие подапоневротических и подфасциальных флегмон ладони.
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление.
1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.
Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку.
При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя (рис. 3.53).
Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо трепанационной фрезой.
При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник (рис. 3.54).
Флегмона среднего фасциального ложа ладони
Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца (рис. 3.56). В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.
Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.