Резекция сустава

При ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях суставов выполняется операция резекция сустава. В зависимости от объема удаления суставных поверхностей резекция сустава может быть:

-экономной, когда удаляются только хрящевые поверхности эпифизов;

-полной, когда удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения выделяют:

-внутрисуставную или интракапсулярную резекцию, при которой вскрывается полость сустава;

-внесуставную или экстракапсулярную, когда полностью удаляют единым блоком эпиметафизы обеих костей вместе с капсулой без вскрытия полости сустава.

Артромия плечевого сустава

Артромия коленного сустава

Боковая парапателлярная артротомия коленного сустава (по Корневу)

При поражении передних отделов коленного сустава

- Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2-3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему 2 парапателлярных разреза и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости.

- Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента.

При таком разрезе вскрываются передне-верхние и передне-нижние завороты сустава.

2.Пункция плечевого сустава: передняя, боковая, задняя техника пункции, неудачи и осложнения

Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.

Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить: спереди, снаружи и сзади.

• Спереди: ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

• Снаружи: иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

• Сзади: иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4-5 см.

Осложнения: инфицирование сустава, разрыв синовиальной оболочки, внутрисуставное кровотечение и гематома.

3.Пункция локтевого сустава: задняя, задне-боковая. Необходимость пункции локтевого сустава из двух точек. Локтевые бурситы, варианты лечения.

Положение: Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.

• Сзади: пункцию производят над верхушкой локтевого отростка в середине условной линии, соединяющий наружный и внутренний надмыщелки, направляют иглу вперед.

• Сзади и снаружи: угол сгибания руки 135 градусов, иглу вкалывают между латеральным надмыщелком и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости

Цель: Пункция локтевого сустава может проводиться с целью диагностики ревматических заболеваний

Пункция локтевого сустава, проводимая в рамках лечения основного заболевания, направлена на извлечение из суставной полости скопившейся жидкости и введение лекарственных препаратов.

Операции (кости, суставы)

1.Операции на суставах. Основные требования к операциям на суставах. Передняя артротомия плечевого сустава. Боковая парапателлярная артротомия коленного сустава.

Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой ранимостью и восприимчивостью к инфекции, а также с использованием оперативных доступов, щадящих околосуставные образования и связочный аппарат.

На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артролиз, артрориз, артродез, артропластику, резекцию, пластику или замещение удаленных суставов.

Пункция

Пункция - прокол полости или стенки органа полой иглой или троакаром с

лечебной или диагностической целью.

Диагностические пункции применяют:

• С целью получения клеточных элементов и жидкостей из различных полостей и образований для последующего гистологического и бактериологического исследований.

Получение и характер пунктата имеет диагностическое значение.

• Для измерения давления в сосудах, полостях сердца и спинномозговом канале.

• Для введения контрастных веществ и кислорода при рентгенологическом исследовании сосудов, забрюшинного пространства.

Лечебные пункции производят для удаления газов, жидкостей, гноя или крови из различных полостей и органов и введения лекарственных веществ.

Артромия

Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или с целью оперативного доступа для выполнения какой-либо операции на суставе.

Артролиз

Артролиз – операция направленная на иссечение фиброзных спаек в полости сустава. Показанием к операции является контрактура сустава. Операцию производят при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Этапы операции: артротомия, рассечение спаек, установление суставных концов костей в правильном положении, помещение между ними лоскута жировой ткани, для предупреждения образования новых сращений. После операции наступает частичное восстановление подвижности сустава, однако возможны рецидивы.

Артропластика

Артропластика – операция, направленная на восстановление подвижности сустава, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. Этапы артропластики:

-Артротомия.

-Разъединение суставных поверхностей по суставной щели, моделирование или создание формы костных концов близкой к нормальной конфигурации сустава.

-Укрытие суставных поверхностей пластинкой широкой фасции бедра.

-Иммобилизация конечности.

-Разработка сустава.

Артродез

Артродез – оперативное вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями для этой операции являются патологическая подвижность или разболтанность в суставе. Выделяют несколько способов артродеза:

-Внутрисуставной – операция выполняется со вскрытием полости сустава и заключается в резекции суставных поверхностей или нанесении на них шероховатостей, соединение их с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

-Внесуставной – неподвижность в суставе создается без его вскрытия путем параартикулярного введения костного трансплантата или экстракапсулярной фиксации суставных поверхностей с помощью металлических пластинок.

-Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного.

Бурсит локтевого отростка состояние, характеризующееся повреждением тканей и воспалением сумки (бурсы) локтевого отростка (небольшой заполненный жидкостью мешочек, расположенный в задней части локтя), что может быть источником боли в задней части локтя. Бурситы (варианты лечения):

• Выполняют лечебную пункцию бурсы с последующим промыванием и введением антибиотиков.

• В тяжелых случаях осуществляют вскрытие и дренирование синовиальной сумки.

• Лечением хронического асептического бурсита занимаются травматологи.

Консервативная терапия в таких случаях неэффективна. Пункции также не приносят желаемого результата, поскольку после удаления жидкость скапливается вновь. Наилучший результат обеспечивает хирургическое иссечение бурсы. Операция проводится в плановом порядке в условиях травматологического отделения. Используется местная анестезия.

Врач выполняет дугообразный разрез по краю сумки, вводит в ткани новокаин для лучшей видимости границы между бурсой и окружающими тканями. Затем тупо (зажимом) отслаивает сумку на всем протяжении и иссекает, следя, чтобы в полости раны не осталось кусочков капсулы. Потом ушивает кожу и дренирует рану одним или двумя резиновыми выпускниками. При иссечении крупных бурс может использоваться резиновая полутрубка. Руку сгибают в локтевом суставе и туго бинтуют, чтобы исключить образование полости и обеспечить контакт кожи с подлежащими тканями. В послеоперационном периоде назначают УВЧ. Швы снимают на десятый день, после чего больного выписывают на амбулаторное долечивание в травмпункте.

4.Пункция коленного сустава: показания, точки и техника пункции. Пневмоартрография. Препателлярные бурситы, варианты лечения.

Показания:

• излияние крови в суставную полость колена в результате травмы;

• присутствие гнойного очага, спровоцированного воспалением;

• наличие воспалительных заболеваний, при которых требуется выполнять ввод антибактериального препарата в полость сустава (бурсит);

• необходимость ввода обезболивающих медикаментозных средств (во время вправления вывиха);

• лечение деформирующейся формы артроза с помощью медикаментов;

• фиброзные сращения, характеризующиеся необходимостью вводить кислород, чтобы восстановить подвижность.

• необходимость выявления жидкости в полостях суставов;

• подтверждение диагноза о травме мениска;

• выявление причины развития воспалительного процесса и отёчности;

• необходимость обнаружения в суставе «рисовых тел».

Точки:

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Техника

• Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 3.63): точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

• Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы - не более 1,5-2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

• При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

• При пункции в нижнемедиальной (на 1,5- 2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

Пневмоартрография

Пневмоартрография - контрастирование полости сустава низкоатомными контрастными препаратами (воздух, кислород). Метод применяют для визуализации менисков коленных суставов при подозрении на их травматическое повреждение. Метод вытесняется МРТ.

Препателлярные бурситы, варианты лечения

Препателлярный (преднадколенниковый) бурсит – воспаление слизистой сумки, расположенной собственно перед надколенником.

Лечебная тактика должна учитывать 3 основных принципа:

1. Проводиться с учетом фазы воспаления.

2. Приоритет должен отдаваться хирургическому вмешательству на очаге воспаления (чаще пункция с аспирацией гноя и активное дренирование).

3. Должна быть комплексной и учитывать все звенья патогенеза.

Основным методом лечения на стадии синовита является его пункция с аспирацией гноя, промывание полости сустава антисептиками и введение антибиотиков.

При развитии гнойного процесса, формировании абсцесса или флегмоны назначается хирургическое лечение (бурсэктомию) — гнойник вскрывается под местной или общей анестезией. При отсутствии эффекта прибегают к иссечению поражённой бурсы.

5.Лечение переломов длинных трубчатых костей методами закрытой репозиции и скелетного вытяжения. Техника и этапы скелетного вытяжения, необходимое оборудование и инструменты. Места проведения спиц при переломах бедра, голени, плеча.

Отличительной особенностью закрытой репозиции является сохранение целостности кожных покровов (то есть эта процедура не подразумевает хирургического доступа к месту перелома, а выполняется внешними средствами). Открытая репозиция применяется в случаях, когда нет возможности достигнуть удовлетворительного стояния отломков при использовании других методов лечения. Заключается в широком обнажении места перелома с последующим сопоставлением отломков и, как правило, завершается фиксацией их различного типа металлоконструкциями.

Репозиция проводится по следующим причинам:

• Чтобы кость зажила правильно и быстро;

• Для уменьшения боли и предотвращения дальнейшей деформации;

• Чтобы нормально восстановить кости и конечности.

Возможные осложнения закрытой репозиции костей:

• Повреждение нервов;

• Частицы ткани из костного мозга или сгустки крови из вены могут попасть в легкие;

• Необходимость операции, если кость не заживает;

• Реакция на анестезию.

Одномоментное сопоставление отломков производят при свежих переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра, постепенную репозицию — при переломах бедренной кости и застарелых переломах.

При осуществлении ручной репозиции ассистент надежно фиксирует согнутую в суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Хирург двумя руками захватывает периферический отдел конечности, придает ему нужное положение и путем вытяжения, ротации и пальцевого давления производит сопоставление отломков. После сопоставления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают циркулярную гипсовую повязку или гипсовую лонгету.

Более успешно репозиция отломков может быть достигнута на ортопедическом столе или с помощью специальных аппаратов. Конечность закрепляют и придают ей необходимое положение, после чего производят вытяжение и рентгенологический контроль. По окончании репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.