Закрытая репозиция

а) Показания для операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости:

- Плановые: любой перелом со смещением, подходящий для закрытой репозиции.

- Альтернативные мероприятия: перелом с небольшим смещением или без него: воротник и манжета по Блаунту или гипсовая повязка выше локтя.

- Противопоказания: переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, ущемление сосудисто-нервного пучка, открытые переломы.

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Над лучевым и локтевым надмыщелком.

ж) Этапы операции:

- Репозиция перелома;

- Фиксация спиц Киршнера.

1. Репозиция перелома. При чрез- и надмыщелковых переломах у детей часто можно выполнить закрытую репозицию и иммобилизацию по Блаунту. При нарушении кровообращения, сенсорной дисфункции или неадекватной стабилизации перелома после репозиции, требуется введение пересеченных спиц Киршнера. Вправление надмыщелкового перелома плечевой кости со значительным смещением фрагментов достигается путем тяги и противотяги при немного согнутом для адекватного растяжения локте. Затем ликвидируется боковое смещение, после чего давлением большого пальца достигается исправление оси периферического отломка. Периферический отломок возвращается в анатомическое положение при увеличении сгибания в локте и давлении большим пальцем с одновременной пронацией предплечья. Результат репозиции часто может эффективно зафиксирован в воротнике и манжете по Блаунту, что делает открытую репозицию ненужной. Однако если из-за направления линии перелома после репозиции определяется тенденция к смешению, требуется чрескожная фиксация спицами Киршнера.

2. Фиксация спиц Киршнера. После полного вправления перелома для сохранения достигнутого положения костных фрагментов используются две пересеченные чрескожные спицы Киршнера. Спицы Киршнера могут быть легко проведены сквозь маленькие проколы над надмыщелками и продвинуты через место перелома под рентгенологическим контролем так, чтобы захватить компактный слой с противоположной стороны. Спицы загибаются, скусываются и погружаются под кожу.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

- В локтевой области могут быть повреждены лучевой, локтевой и срединный нервы, а также плечевая артерия.

- Не предпринимайте длительных попыток закрытой репозиции при значительном смещении отломков и отеке мягких тканей.

Скелетное натяжение

Спицы бедро

В надмыщелки бедра (рис. 3, /). Следует учесть, что точка введения спицы, на уровне верхнего края надколенника, на границе передней и средней трети поперечника бедра, находится недалеко от коленного сустава, сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Поэтому пострадавшим моложе 18 лет спицу нужно вводить на 2 см проксимальнее, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. Такое вмешательство показано в случаях перелома бедра. При низких переломах спицу проводят через мыщелки бедра.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ КОСТЬ

В основание бугристости большеберцовой кости (рис. 3, 2). Спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости, только с наружной стороны голени, чтобы не повредить малоберцовый нерв. Это вмешательство выполняют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах в области коленного сустава.

ЛОКОТЬ

В локтевой отросток (рис. 3, 3). Когда переломана плечевая кость, поврежденную руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, нащупывают верхушку локтевого отростка и, отступя на 2—3 см дистальнее, вводят спицу. Недалеко от места введения спицы находится локтевой нерв.

ЛОДЫЖКА

В лодыжки большой и малой берцовых костей (рис. 3, 4). Спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки, на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части внутренней лодыжки или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки при переломах костей голени.

ПЯТОЧНАЯ КОСТЬ

В пяточную кость через центр ее тела (рис. 3, 5), если переломаны кости голени на любом уровне, прежде всего при внутрисуставных переломах дистального конца большеберцовой кости.

Наложение скелетного вытяжения проводят в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. После обработки операционного поля и его изоляции стерильным бельем определяют места введения и выхода спицы. В эти места с каждой стороны инъецируют 1 % раствор новокаина (по 10—15 мл). Сначала анестезируют кожу, затем подлежащие мягкие ткани и последнюю порцию раствора новокаина вливают поднадкостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург дрелью проводит спицу через кость. После операции концы спицы, выступающие из кожи, изолируют стерильными салфетками, которые приклеивают клеолом к коже вокруг спицы или фиксируют стерильной повязкой. Спицу натягивают скобой и подбирают грузы для скелетного вытяжения. При переломе бедра берут груз, равный массе всей ноги, то есть около 15 % массы тела; при переломе костей голени — половину этой массы, или '/и массы тела. Вначале подвешивают Уз — 7г расчетного груза, а затем каждые 1—2 часа добавляют по 1 кг до необходимого.

Осложнения:

• деформация, перелом спицы;

• повреждение нервов;

• отрыв и перелом кости,

• прорыв бугристости большеберцовой кости у детей;

• перерастяжение отломков кости,

• остеомиелит.

6. Заживление перелома без осложнений.

Оптимальный условия заживления переломов

- Полное сопоставление отломков

- Стабильная и жёсткая фиксация отломков

- Постоянная компрессия в месте перелома

- Сохранение кровоснабжения в повреждённой кости

- Возможно раннее восстановление функции

• Активные движения и ранняя нагрузка – это мощный естественный фактор,

поддерживающий репаративный остеогенез на высоком уровне.

• А это возможно только при достаточно жёстком соединении костных отломков

Осложнения заживления переломов с точки зрения практики могут быть разделены на 2 группы.

1. Общие осложнения: они вытекают из изменившейся реактивности организма после повреждения. Прежде всего при множественных повреждениях, у лиц пожилого возраста и у пострадавших уже с существующим плохим общим состоянием здоровья могут возникнуть следующие осложнения: тромбоэмболии, кардио-респираторная недостаточность, проявление скрытых болезней обмена веществ или постравматические рефлекторные дистрофии. -Все это представляет общую реакцию организма на повреждения.

2. При местных осложнениях заживления перелома нужно отличать неизбежные последствия повреждения и действительные осложнения лечения. В преобладающем большинстве случаев последних можно избежать.

Местными осложнениями заживления переломов могут быть: а) осложнения костного перелома, б) патологические изменения мягких тканей.

7. Остеосинтез: определение, виды, требования к стабильному остеосинтезу. Виды компрессионного остеосинтеза. Оперативные доступы к плечевой и бедренной кости.

Остеосинтез — это операции при переломах костей — соединение отломков поврежденных костей.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы до операции, остеосинтез делится на 2 типа:

• Первичный. В этом случае «собрать» кость при помощи имплантов удается в первые 12 часов после получения травмы.

• Отсроченный. Если операция проводится спустя 12 часов после травмы.

Если был проведен отсроченный остеосинтез, это не означает, что помощь «запоздала» или что время упущено.

По видам доступа к травмированной кости операция может быть:

• Малоинвазивной — когда крепежные элементы можно ввести через небольшие разрезы. Так пациент легче перенесет операцию, а реабилитационный период сократится.

• Открытой. В этом случае на месте перелома делают операционный разрез.

По месту, куда накладывается крепеж, остеосинтез бывает:

• Наружный.

• Дистракционно-компрессионный. В этом случае на место перелома врач устанавливает аппарат с наружной фиксацией.

• Ультразвуковой. В этом случае при остеосинтезе используют аппараты УЗ. Это гарантирует быструю фиксацию костей благодаря заполнению поврежденных каналов кости биополимерным конгломератом.

При погружном методе остеосинтеза применяются следующие техники проведения операции:

• интрамедуллярная, когда крепежная спица или шифт устанавливается в спинномозговой канал;

• накостная, когда пластины крепятся к кости снаружи;

• чрескостная, когда крепеж охватывает кость в месте перелома;

• пересадка костной ткани, когда в качестве фиксатора используется кость пациента.

Устаревший метод остеосинтеза — операция по Веберу, когда обломки кости врач фиксирует металлическими спицами и проволокой.

В последнее время для соединения и фиксации костных отломков все чаще используются метод стабильного остеосинтеза и компрессионные аппараты.

Остеосинтез будет успешно выполнен, если учитывать уровень перелома, его особенности и вид смещения отломков; использовать металлические фиксаторы только проверенной марки стали, соответствующие длине конечности и диаметру костномозгового канала сломанной кости; перед операцией обращать внимание как на общее состояние пострадавшего, так и на состояние его кожных покровов (инфицированные раны, гнойники, повреждения).

Фиксация диафиза бедренной кости.

Разрез проводят на передненаружной поверхности бедра над областью перелома по линии от наружного края большого вертела к наружному надмыщелку бедра. Отломки выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отломки репонируют и соединяют металлическим штифтом Я. Г. Дуброва или ЦИТО. Чаще вводят его интрамедуллярно ретроградным путем, вначале — в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец штифта появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой делают разрез длиной 2—4 см и продолжают вводить штифт до тех пор, пока он почти полностью не скроется в отломке. После этого репонируют обломки и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отломок. Рану послойно ушивают. На ногу на 4—5 недель накладывают гипсовую шину. Затем ее снимают и разрешают больному ходить с костылями, легко ступая.

Ошибки и осложнения. Металлический стержень проникает в мягкие ткани или в полость сустава. Чтобы не совершить этой ошибки, необходимо подобрать фиксатор соответствующей длины. Неудачно выбран операционный доступ. Проникая к месту перелома, из такого доступа можно повредить сосудисто-нервные пучки.

Жировая эмболия. Для ее профилактики следует войти тонким инструментом в костномозговой канал обоих отломков. При этом костный мозг вытекает на подложенные салфетки. После операции нужно наложить гипсовую лонгетку.

Искривление, коррозия введенных металлических стержней бывают тогда, когда последние сделаны из недостаточно качественного металла.

8. Остеотомия: определение, цели операции, виды остеотомии. Трепанация кости, экскохлеация костных полостей, резекция кости, костная пластика.

Остеотомия (пересечение кости) является типичной ортопедической операцией, применяемой для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голени, плеча и предплечья.

В настоящее время проводится закрытая и открытая остеотомия. В первом случае хирург выполняет небольшой разрез на коже (длина разреза – около 2-3 см). На втором этапе – подведение режущего инструмента до кости, а также ее последующее рассечение. Данный метод остеотомии считается малотравматичным, тем не менее есть некоторый риск повреждения нервов и крупных сосудов.

Последнее время открытая остеотомия проводится чаще, чем закрытая операция. Проводится разрез 10-12 см на коже, обнажение кости, разделение кости и надкостницы, размещение инструментов для рассечения кости и последующее ее рассечение. В некоторых случаях хирург рассекает кость через специальные отверстия в ней, созданные предварительно.

Иногда проводится линейная остеотомия или фигурное рассечение кости. Если иссекается клин из кости, такой метод принято называть «клиновидной остеотомией». Если рассечение кости проводится на разных уровнях, то это сегментарная остеотомия.

Одна из основных задач остеотомии – исправление деформации кости и ее положения, а также создание опоры.

Остеотомия может проводиться как самостоятельная манипуляция или как один из этапов других операцией.

После остеотомии возможны следующие виды осложнений:

- формирование ложного сустава, при котором наблюдается нарушение подвижности кости,

- нагноение раны после операции,

- смещение отдельных частей кости,

- замедление сращения кости.

Для профилактики осложнений пациентам рекомендуется перед остеотомией использовать методы для укрепления иммунной системы.

Экстра- и интрамедуллярный способы остеосинтеза.

Экстрамедуллярным способом кости фиксируют аутотрансплантатом, металлической пластинкой, проволокой и другими средствами. Обычно пластинку в виде боковой шины фиксируют винтами к обоим отломкам кости. Интрамедуллярный способом штифт (гвоздь) внедряется в костномозговой канал обоих концов переломанной кости. Чаще гвоздь вводят сначала в центральный, а потом в периферический отломок кости.

Соединение отломков плечевой кости.

Плечевую кость легче всего обнажать из продольного разреза по наружной поверхности плеча в наружной межмышечной борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз плеча. Затем по наружной межмышечной перегородке кохеровским зондом и тупыми крючками разводят мышцы в стороны, обнажая кость. При доступе в верхней трети плеча можно повредить подкрыльцовый нерв. Наиболее опасный участок доступа — нижняя треть плечевой кости, где лучевой нерв, огибая плечевую кость, появляется на ее передней поверхности. Здесь перед выделением отломков следует отпрепарировать лучевой нерв и взять его на держалку. Штифт можно ввести в костномозговой канал ретроградно (с места перелома вверх и обратно) и прямо — сверху вниз (через большой бугор) или снизу вверх (с задненаружной поверхности дистальной части плечевой кости). Если отломки фиксируются пластинами, их нужно прикреплять не менее чем четырьмя винтами, которые обязательно проводят через оба кортикальных слоя кости. После операции конечность на 3—4 месяца фиксируют гипсовой повязкой в отведенном положении.

Фиксация надмыщелков плечевой кости.

Проведя разрез над надмыщелком, обнажают место перелома, мыщелки подтягивают и фиксируют спицами, винтами и другими приспособлениями. Рану ушивают.

Фиксация отломанного локтевого отростка локтевой кости.

Руку пострадавшего кладут на грудь. Через продольный или дугообразный разрез обнажают место перелома, удаляют сгустки крови, обрывки мягких тканей и мелкие костные обломки. Поверхности отломков освежают острой ложечкой. В дистальном отломке делают поперечный канал, через который протягивают проволоку из нержавеющей стали или толстую шелковую нить. Затем оба конца проволоки подводят под сухожилие трехглавой мышцы к центральному отломку, в котором тоже создают канал.

Через этот канал протягивают конец проволоки, соединяют отломки и проволоку скручивают. Иногда трудно низвести отломок. Тогда разгибают руку или используют острые крючки. Обязательно сшивают сухожилие трехглавой мышцы. На конечность накладывают гипсовую лонгету, предварительно разогнув под тупым углом руку.

Локтевой отросток можно фиксировать спицами Киршнера, проведя

их под углом к плоскости излома. Затем сухожилия разгибателей сшивают двумя полукисетными швами. Чтобы соединить отломки стержнем или шурупом, сухожилие трехглавой мышцы рассекают продольно, обнажают верхушку локтевого отростка, через которую в диафиз локтевой кости вводят металлический стержень или шуруп. Если поврежден связочный аппарат, необходимо его восстановить. Руку фиксируют не менее месяца.