Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
1.Дисгенезия щитовидной железы: Агенезия (атиреоз); Гипогенезия (гипоплазия); Дистопия.
2.Дисгормоногенез:
Дефект рецептора ТТГ; Дефект транспорта йода;
Дефект пероксидазной системы; Дефект синтеза тиреоглобулина.
II. Центральный гипотиреоз (вторичный, третичный): Сочетанный дефицит гипофизарных гормонов; Изолированный дефицит ТТГ.
III. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам. IV. Транзиторный гипотиреоз.
По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
‒латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного T4;
‒манифестный — гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне свободного T4, с наличием клинических проявлений;
– компенсированный;
– декомпенсированный;
– тяжелого течения (осложненный), при котором имеются тяжелые осложнения: кретинизм, сердечная недостаточность, выпот
всерозные полости, вторичная аденома гипофиза.
3. Формулировка диагноза.
E03.1. Первичный врожденный гипотиреоз, манифестный, компенсированный
E03.0. Первичный врожденный гипотиреоз, субклинический 4. Особенности течения врожденного гипотиреоза.
Полная клиническая картина развивается к 3-6 месяцам, в этот период необходимо обратить внимание на наличие следующих симптомов:
– сниженный аппетит, затруднения при глотании;
– плохая прибавка в массе тела;
– метеоризм, запоры;
– сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
– гипотермия (холодные кисти, стопы);
– ломкие, сухие, тусклые волосы;
– мышечная гипотония.
161
Учебное пособие
При отсутствии лечения у детей с врожденным гипотиреозом на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного развития, физического, а затем и полового развития.
5. Кратность наблюдения специалистами.
Кратность наблюдения специалистами приведена в таблице 44 [41].
|
Таблица 44 |
Кратность наблюдения специалистами |
|
|
|
Специалист |
Срок проведения |
|
|
Детский эндокринолог |
После установления диагноза — каждые 2 нед. до 3 мес., |
|
далее 1 раз в 2-3 мес. в 1-й год жизни, затем 1 раз в 6 мес. |
|
со 2-3-го года |
Невролог |
На 1-м году жизни — 1 раз в 3-6 мес.; далее по показаниям |
|
|
Офтальмолог |
На 1-м году жизни — 1-2 раза в год; далее по показаниям |
|
|
Оториноларинголог |
В течение 1-го года жизни, далее по показаниям |
|
|
Сурдолог |
В 12 мес. (ранее — по показаниям) |
|
|
Логопед |
В 4-5 лет |
|
|
Психолог |
Первичный в 1-1,5 года; повторно в 5 лет |
|
(при необходимости раньше) |
6. Объем обследования.
Объем обследования представлен в таблице 45 [41].
|
Таблица 45 |
|
Объем обследования |
Исследование |
Срок проведения |
|
|
ТТГ |
После установления диагноза — каждые 2 нед. до 3 мес., |
Т4 |
1 раз в 2-3 мес. в 1-й год жизни. |
|
1 раз в 6 мес. — со 2-3-го года — |
|
(при нормальном уровне ТТГ) |
|
|
ОАК, биохимический АК |
в течение 1-го года жизни, частота — |
|
индивидуально |
УЗИ ЩЖ |
После установления диагноза; |
|
контроль — в возрасте 1 года |
|
При наличии зоба — 1 раз в 6-12 мес. |
Эхо-ЭКГ |
по показаниям |
|
|
ЭКГ |
В течение 1-го года жизни |
|
|
Радиоизотопное |
в 5 лет |
сканирование ЩЖ |
|
7. Объем реабилитации.
7.1. Медикаментозная терапия — левотироксин натрия (в воз- 162 растной дозировке: 15-2 мкг/кг).
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
7.2.Санаторно-курортное лечение — в стадии компенсации.
7.3.Группа по физкультуре — подготовительная, при наличии неврологической патологии специальная А или Б (в зависимости от компенсации).
8. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:
– Нормализация показателей физического, психического и полового развития;
– нормализация показателей пульса, АД;
– отсутствие трофических изменений кожи и ее придатков;
– соответствие костного возраста хронологическому;
– нормальные показатели функции ЩЖ (уровень ТТГ, Т4 св. в крови).
9. Длительность диспансерного наблюдения. Наблюдение постоянное до перевода во взрослую сеть.
10.3.Ожирение
1. Определение.
Ожирение (МКБ Е66.0) — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме [41, 43].
Избыточная масса тела — состояние, при котором имеется избыточное накопление жировой ткани в организме и масса тела человека больше нормальной массы тела для этого возраста и пола.
Индекс массы тела (ИМТ; индекс Кетле) — индекс, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах (ИМТ = масса тела (кг): рост (м)2). ИМТ позволяет косвенно судить о количестве жировой ткани в организме и диагностировать наличие низкой, нормальной, избыточной массы тела или ожирения.
Показатели ИМТ представлены в таблице 46 [41].
|
|
|
|
Таблица 46 |
|
Показатели ИМТ у взрослых и детей |
|
||
|
|
|
|
|
Популяция |
Недостаток |
Нормальные |
Избыточные |
Показатели |
|
ИМТ |
показатели |
показатели |
ИМТ при ожи- |
|
|
ИМТ |
ИМТ |
рении |
Взрослые |
< 18,5 кг/м2 |
18,5-24,9 кг/м2 |
25-29,9 кг/м2 |
> 30 кг/м2 |
|
|
|
|
|
Дети |
–3 SDS ИМТ |
–1 до + 1 SDS |
От + 1 до + 2 |
+ 2 SDS ИМТ |
|
|
ИМТ |
SDS ИМТ |
|
163
Учебное пособие
Недостаток ИМТ: <-2,0 SDS ИМТ
Нормальные показатели ИМТ: -1 до +1 SDS ИМТ
Избыточная масса тела: ИМТ от +1,0 до +2,0 SDS Ожирение у детей: > +2,0SDS ИМТ
I степень: +2,0-2,5 SD
II степень: +2,6-3,0 SD
III степень: +3,1-3,9 SD
VI степень: >= +4,0 SD
Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS ‒ standard deviation score). Данные нормативы объединяются общим принципом: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентиль). ВОЗ пользуется стандартными отклонениями –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS.
2. Классификация [41]. 2.1. По этиологии:
– простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
– гипоталамическое;
– ожирение при нейроэндокринных заболеваниях;
– ожирение ятрогенное;
– моногенное ожирение;
– синдромальное ожирение.
2.2. По наличию осложнений и сопутствующих состояний:
–нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность);
–неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния);
–дислипидемия;
–артериальная гипертензия;
–сахарный диабет 2-го типа;
–задержка полового развития (и относительный дефицит андрогенов);
–ускоренное половое развитие;
–гинекомастия;
–синдром гиперандрогении;
–синдром апноэ;
–патология опорно-двигательного аппарата (болезнь Бланта,
164 остеоартрит, спондилолистез и др.);
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
–желчнокаменная болезнь. 2.3. По степени ожирения:
–SDS ИМТ 2,0—2,5 I степень;
–SDS ИМТ 2,6—3,0 II степень;
–SDS ИМТ 3,1—3,9 III степень;
–SDS ИМТ ≥ 4,0 морбидное.
(ИМТ по возрастам для мальчиков — приложение 4, для девочек — приложение 5.)
3. Примеры формулировки диагноза.
(Е 66.0) Конституционально-экзогенное ожирение III степени (ИМТ = 32,6). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе.
4. При осмотре и сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
Жалобы:
–головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
–боли в животе;
–боли в коленных и голеностопных суставах;
–нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
–снижение либидо у мальчиков
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
1. Течении беременности данным ребенком, его антропометрические данные при рождении, характер вскармливания на первом году жизни, особенности питания в последующие годы, уровень физической активности, перенесенные заболевания.
2. Наличие семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2, гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям.
3. Опыт соблюдения диеты и режима физических нагрузок.
4. Применение медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.).
5. Наличие вредных привычек (курение, алкоголь).
6. Социальный статус семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья).
7. Характер сна: продолжительность, апноэ;
8. Психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
Физикальное обследование:
165