Статья: Цитокиновый и иммунный статус у пациентов с различными формами ИБС (инфаркт миокарда. стабильная стенокардия напряжения)

Пациентам с ИМ были выставлены следующие диагнозы: 8 пациентам (35.8%) не-Q ИМ левого желудочка переднее-перегородчатой области, 15 пациентам (65,2%) Q-ИМ левого желудочка (10 пациентам - ИМ нижней стенки, 4 пациентам - ИМ переднее-перегородчатой области, 1 пациенту - ИМ заднее-базальных отделов). Все ИМ относились к 1 типу - спонтанному ИМ.

Лечение пациентов с ИМ проводилось согласно клиническому протоколу диагностики и лечения острого коронарного синдрома с и без подъёма сегмента ST, нестабильной стенокардии (Приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 06.06. 2017 № 59). Лечение пациентов с ССН проводилось согласно национальным рекомендаций диагностики и лечения стабильной стенокардии (Минск, 2010) и рекомендаций РНПЦ «Кардиология» по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни в схемах и таблицах (Минск, 2017).

Не включались в исследование пациенты моложе 30 и старше 70 лет, а также при наличии следующих патологий:

- верифицированные онкологические, гематологические и воспалительные заболевания;

- острые и прогрессирующие заболевания печени и почек;

- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

- хроническая венозная недостаточность с тромбозами и тромбофлебитами;

- заболевания щитовидной железы с клиническими проявлениями;

- системные заболевания соединительной ткани;

Забор крови для получения сыворотки производили после 12-часового голодания утром из локтевой вены в 1-е сутки госпитализации и на 12-14 сутки госпитализации у пациентов с инфарктом миокарда. Кровь центрифугировали при 10000 оборотов/минуту 10-15 мин. Полученную сыворотку хранили в морозильной камере при -20°С не более 30 дней до проведения исследования.

Определение активности интерлейкина 4 (ИЛ-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), интерлейкина-18 (ИЛ-18), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-б), сосудистой адгезионной молекулы sVCAM-1 проводилось на базе научно-исследовательской лаборатории УО «ВГМУ», согласно инструкциям по применению производителей цитокинов (компания Вектор-Бест (РФ) и Cloud-CloneCorp.(США) для sVCAM-1). Оценка показателей системы иммунитета (Т- и В- клеточный иммунитет, IgА, G, M, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, ЦИК) проводилась согласно общепринятой методике (Д.К. Новиков, 2000, В.Я Янченко, 2003).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0, Medcalc 15.8.

Результаты

Цитокиновый статус, протеолитическая активность и содержание адгезионной молекулы sVCAM-1 представлены в таблице 2.

Таблица 2

Содержание различных цитокинов, sVCAM-1 в сыворотке крови обследованных лиц

По данным таблицы мы можем наблюдать статистически значимые различия в изучаемых группах только для ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-б, sVCAM-1. В соответствии с базой данных Jenselab [24], в которой представлена информация о взаимосвязях различных белков с той или иной патологией, доказана связь ФНО-б, ИЛ-6, ИЛ-8, sVCAM-1 c развитием атеросклероза и сердечно-сосудистой патологией (Z-level 6,1; 6,9; 5,0; 7,0 соответственно), что согласуется с полученными данными.

На рисунке 1 представлены данные о статистически достоверных взаимосвязях между изучаемыми параметрами.

Рисунок 1 Статистически значимые взаимосвязи между изученными параметрами

Наибольшее количество статистически значимых взаимосвязей отмечено в группе пациентов с ИМ, в самой группе на центральное место в развитии патологии выделен ФНО-б, однако множество других цитокинов также имеют многочисленные связи друг с другом, что создает своеобразную иммунологическую сеть. В данной сети, которая осуществляет межклеточные взаимодействия, каждый из её элементов может являться потенциальным прогностическим маркером развития острой сердечно-сосудистой патологии.

Изучив базу данных STRING [25], где отражена информация об известных и предсказанных белок-белковых взаимосвязях, была составлена схема взаимодействий изученных параметров (рисунок 2).

Рисунок 2 Белок-белковые взаимосвязи между различными цитокинами согласно базе данных STRING

Представленная информация практически полностью согласуется с полученными данными, что подтверждает гипотезу об отсутствии какого-то ключевого единственного цитокина в регулировании воспалительного процесса от его начала и до конца репаративных процессов, а также представления иммунологической сети как главного «контролера» этого процесса. С другой стороны, можно выделить группу цитокинов, которая в зависимости от ситуации направляет воспалительный процесс в ту или иную сторону, например, одна из наиболее тесных взаимосвязей в базе данных представлена между ИЛ-6 и ИЛ-10.

У группы пациентов с ИМ на 12-14 сутки был повторно определен обозначенный ранее перечень цитокинов. Результаты представлены на рисунке 3.

Рисунок 3 Изменение уровня цитокинов, sVCAM-1 у пациентов с ИМ на 12-14 сутки по сравнению с 1 сутками госпитализации, %

По данным рисунка 3 наблюдается в целом однонаправленная динамика, свидетельствующая о снижении активности большинства показателей, однако статистически значимые результаты были получены только для ИЛ-6 (р=0,017), ИЛ-10 (р<0,001).

Далее определяли показатели иммунного статуса в изучаемых группах (количество Т- и В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов A, M, G и др.) Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Иммунный статус в изучаемых группах

У пациентов с различным течением ИБС были статистически значимо повышены по сравнению с КГ следующие показатели: ЦИК, концентрация IgA, В-лимфоциты. Также были снижены следующие показатели: Т-лимфоциты общие, IgM, IgG. По полученным результатам отмечается угнетение Т-клеточного иммунитета легкой степени тяжести, что, скорее всего, связано как с выраженным стрессовым воздействием возникшей патологии, так и наличием уже депрессии иммунитета у пациентов со стабильным течением ИБС. Увеличение количества В-лимфоцитов мы связываем с постоянной антигенной стимуляцией системы иммунитета, которая усиливается при повреждении той или иной сосудистой области и миокарда, а также с компенсаторным усилением именно этой части иммунитета, ввиду депрессии Т-клеточного компонента. Подтверждением данной информации является увеличение концентрации IgA, одной из функций которого является осуществление локального гуморального иммунитета.

Помимо реакции антиген-антитело у иммуноглобулинов обнаружена абзимная (ферментативная) активность [26], при этом данная активность более выражена у IgА. Возможно, это связано с тем, что при помощи абзимов организм пытается элиминировать фрагменты разрушенных структур сосудов и миокарда без участия обычных протеолитических ферментов, повреждающих эти структуры.

В группе пациентов с ИМ иммунный статус был определен повторно спустя 2 недели после начала госпитализации (рисунок 4).

Рисунок 4 Изменение иммунного статуса на 12-14 сутки по сравнению с 1 сутками госпитализации, %

По данным таблицы мы можем наблюдать, что в группе пациентов с ИМ при повторном заборе крови спустя 12-14 дней увеличивалась только концентрация всех исследуемых иммуноглобулинов (Ig A, р=0,014; Ig M, р= 0,012; Ig G, р=0,03), В-лимфоцитов (р=0,04), что подтверждает протективное значение гуморального иммунитета, и имелась тенденция к увеличению иммунных комплексов (р=0,765). Повышенное содержание ЦИК отражает угнетение иммунитета - происходит поддержание активности сосудистого воспаления, а тенденция к увеличению количества этих комплексов с течением времени говорит о долговременности этих изменений.

В таблице 4 приведены данные о статистически значимых корреляционных взаимосвязях между показателями цитокинового и иммунного статусов.

Таблица 4

Статистически достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями цитокинового и иммунного статусов

Исходя из данных таблицы можно констатировать, что существуют определенные взаимосвязи между различными компонентами системы иммунитета, объясняющие вышепредставленные полученные результаты. Так, в группе пациентов с ИМ отмечается положительная связь средней силы между ФНО-б, который является одним из главных инициаторов и генераторов развития воспаления, и ЦИК, которое это воспаление поддерживает и увеличивает его продолжительность.

Одной из функций ИЛ-10 является активация В-клеточного иммунитета, защита от апоптоза В-лимфоцитов и совместно с ИЛ-4 - стимуляция синтеза различных иммуноглобулинов (кроме IgE), что подтверждается полученной положительной корреляционной связью средней силы между ИЛ-10 и В-лимфоцитами у пациентов с ССН. Также мы можем видеть обратное взаимодействие между концентрацией молекулы клеточной адгезии sVCAM-1 и концентрацией IgM и IgG, а также между индексом ИЛ8/ИЛ10 и В-лимфоцитами, что может интерпретироваться как ограничение воспаления (например, снижение привлечения клеток системы иммунитета и, соответственно, инфильтрации ими сосудистой стенки) той или иной сосудистой области и/или участка поврежденного миокарда.

Обратное взаимодействие ИЛ-6, ИЛ-6/ИЛ-10 и фагоцитарного индекса мы предполагаем, связано с тем, что ИЛ-6 изначально стимулирует развитие воспаления, а, соответственно, и активность фагоцитоза, с течением времени его концентрация снижается (это наблюдается по данных рисунка 3 у пациентов с ИМ), однако протективная активность клеточного иммунитета сохраняется, ввиду незавершенности репаративных процессов в сосудах и миокарде.

ИЛ-6, по данным литературы, является плейотропным цитокином, то есть обладающим двойственным действием по отношению к воспалительному процессу, и совместно с ИЛ-10 оказывает регулирующее воздействие на локальное воспаление сосудов и миокарда, в том числе стимулируя В-клеточный иммунитет и синтез иммуноглобулинов, не давая развиваться генерализованному воспалению с чрезмерным повреждением структур сосудов и миокарда.

По литературным данным отмечается важное значение определения индекса соотношения различных цитокинов с противоположной (про- и противовоспалительной) активностью (ИЛ-8/ИЛ-10, ИЛ-18/ИЛ-10, ИЛ-6/ИЛ-10) для определения выраженности воспалительного процесса и дальнейшей тактики лечения пациентов. Значение этих индексов в изучаемых группах приведены в таблице 5.

Таблица 5

Соотношения различных цитокинов в изучаемых группах