Материал: Дерматология часть 2
Диагностика
основана
на
данных
анамнеза
,
типичной
клинической
карти
-
ны
и
гистологическом
исследовании
кожи
.
Дифференциальный
диагноз
проводят
с
сифилитической
лейкодермой
,
постпаразитарной
лейкодермой
при
отрубевидном
лишае
,
склероаторфическим
лишаем
,
депигментированными
очагами
рубцовой
атрофии
после
дискоидной
и
диссеминированной
красной
волчанки
,
неполным
альбинизмом
,
лекарственной
лейкодермой
.
Лечение
.
Лечение
витилиго
представляет
собой
значительные
трудности
.
В
комплексной
терапии
применяют
витамины
в
сочетании
с
микроэлементами
(
медь
),
микроэлементы
(0,25–0,5%-
ный
раствор
сернокислой
меди
внутрь
,
цинк
-
терал
).
Назначают
допегит
,
инъекции
новокаина
,
седативные
препараты
.
Приме
-
няют
также
лекарственные
растения
(
зверобой
,
цветки
календулы
,
шалфей
,
цветки
ромашки
,
листья
крапивы
и
подорожника
)
в
виде
отваров
для
приема
внутрь
.
При
распространенных
процессах
используется
фотохимиотерапия
с
приемом
фотосенсибилизаторов
(
оксорален
,
меладенин
,
герален
).
Для
наружной
терапии
используются
«
Мелагенин
плюс
»
в
виде
раствора
(
действующее
веще
-
ство
—
экстракт
плаценты
)
и
гель
«
Витикс
» (
активное
вещество
растительного
происхождения
—
мелон
,
или
дынный
экстракт
).
Наружные
средства
наносятся
2
раза
в
сутки
на
очаги
поражения
в
течение
3–4
месяцев
.
Продолжительность
болезни
до
начала
лечения
и
сопутствующая
патология
играют
важную
роль
в
прогнозе
лечения
.
Можно
с
уверенностью
сказать
,
что
чем
моложе
пациент
,
тем
больше
шансов
на
успех
.
В
ряде
случаев
целесообразно
применение
декоративных
средств
маски
-
ровки
обесцвеченных
пятен
.
Наиболее
эффективными
являются
маскирующие
препараты
,
приготовленные
на
основе
дигидроксиацетона
(«
Демакол
», «
Витико
-
ло
», «
Дермабленд
»).
11.5.
А
ЛОПЕЦИИ
Алопеция
—
это
выпадение
волос
на
волосистой
части
головы
,
на
лице
,
реже
—
на
туловище
и
конечностях
.
Принято
различать
:
алопеции
врожденные
(
чаще
это
наследственные
синдромы
,
включающие
синдром
гипотрихии
,
например
,
акрогерия
семейная
Готтрона
,
ангидротическая
эктодермальная
дисплазия
,
кератодермия
Бушке
–
Фишера
,
синдром
курчавых
волос
и
др
.);
алопеции
приобретенные
(
гнездная
алопеция
и
её
разновидности
,
андроге
-
нетическая
,
диффузная
,
токсическая
,
преждевременная
,
пресенильная
,
сениль
-
ная
,
сифилитическая
,
лепрозная
,
стрессовая
при
беременности
,
послеродовая
,
при
голодании
,
при
кровопотерях
и
т
.
д
.);
рубцовые
алопеции
(
псевдопелада
,
красная
волчанка
,
фолликулярный
му
-
циноз
,
декальвирующий
фолликулит
,
фавус
,
синдром
Литтла
–
Лассюэра
,
рентге
-
новская
алопеция
).
11.5.1.
Гнездная
алопеция
Гнездная
алопеция
(
син
.:
гнездная
плешивость
,
круговидная
,
или
очаговая
,
алопеция
,
пелада
)
характеризуется
круговидным
,
нерубцовым
выпадением
волос
на
волосистой
части
головы
,
лице
и
других
участках
гладкой
кожи
.
206
Заболевание
впервые
описано
древнеримским
врачом
Авлом
Корнелием
Цельсом
,
в
честь
которого
оно
получило
название
«
круги
Цельса
» (area Celsi).
Пациенты
с
гнездной
алопецией
составляют
от
2
до
5 %
дерматологических
больных
.
Мужчины
и
женщины
в
равной
степени
подвержены
данной
патологии
с
пиком
заболеваемости
в
возрасте
от
20
до
50
лет
.
На
возраст
до
40
лет
прихо
-
дится
85 %
больных
.
Этиология
заболевания
не
установлена
.
Гнездная
алопеция
—
гетероген
-
ный
синдром
,
в
развитии
которого
играют
роль
эмоциональный
стресс
,
острые
и
хронические
инфекции
,
физическая
травма
,
генетические
факторы
.
Патогенез
.
Гнездную
алопецию
рассматривают
как
органоспецифическое
аутоиммунное
заболевание
,
о
чем
свидетельствуют
наследственная
предраспо
-
ложенность
,
повышенная
частота
обнаружения
органоспецифических
антител
и
нарушения
Т
-
клеточной
регуляции
иммунного
ответа
.
Клиническая
картина
.
Гнездная
алопеция
характеризуется
появлением
на
волосистой
части
головы
,
чаще
в
затылочной
области
,
участков
выпадения
волос
округлой
формы
.
Принято
различать
следующие
клинические
формы
гнездной
алопеции
:
диффузную
,
локальную
,
краевую
(
офиазис
),
субтотальную
,
тотальную
и
универсальную
.
Течение
болезни
условно
подразделяют
на
3
стадии
:
прогрес
-
сивную
,
стационарную
и
регрессивную
.
Первые
очаги
,
как
правило
,
единичны
,
последующие
возникают
в
неболь
-
шом
отдалении
от
первого
очага
и
нередко
носят
симметричный
характер
.
В
первые
дни
болезни
на
участках
облысения
можно
увидеть
небольшую
крас
-
ноту
,
которая
сопровождается
жжением
,
зудом
,
гиперестезией
кожи
.
Выпадение
волос
в
первые
дни
болезни
может
быть
незначительным
и
незаметным
для
больного
:
плешинка
достигает
1–2
см
в
диаметре
.
В
последующем
краснота
исчезает
,
и
кожа
,
лишенная
волос
,
приобретает
цвет
слоновой
кости
.
Длинные
волосы
выпадают
и
фолликулярные
отверстия
зияют
.
Очаги
выпадения
волос
имеют
округлые
или
овальные
очертания
.
По
пе
-
риферии
их
волосы
неустойчивы
и
при
слабом
потягивании
выпадают
мелкими
пучками
(
зона
расшатанных
волос
).
Этот
диагностический
признак
характерен
для
начального
периода
болезни
(
стадия
прогрессирования
).
Расширение
очагов
облысения
по
периферии
приводит
к
слиянию
их
в
один
крупный
участок
облы
-
сения
,
который
становится
заметным
для
окружающих
.
Он
может
иметь
фестон
-
чатые
,
округлые
и
овальные
очертания
.
В
стационарной
стадии
болезни
встре
-
чаются
обломанные
,
короткие
,
темноокрашенные
волосы
,
которые
могут
послу
-
жить
причиной
диагностических
ошибок
,
так
как
их
иногда
принимают
за
пора
-
женные
волосы
при
грибковых
заболеваниях
(
трихофития
,
микроспория
).
Тече
-
ние
очаговой
гнездной
алопеции
чаще
доброкачественное
.
Просуществовав
4–6
месяцев
,
участки
облысения
покрываются
нормальными
волосами
(
регрес
-
сивная
стадия
).
Однако
нередко
заболевание
приобретает
злокачественное
течение
:
коли
-
чество
участков
облысения
увеличивается
,
выпадают
почти
все
волосы
на
воло
-
систой
части
головы
,
лице
,
пушковые
волосы
на
конечностях
и
туловище
.
Развивается
субтотальная
,
тотальная
или
универсальная
алопеция
.
207
Субтотальная
алопеция
характеризуется
медленным
прогрессированием
заболевания
,
при
котором
количество
участков
облысения
постепенно
увеличи
-
вается
,
выпадают
все
толстые
волосы
на
волосистой
части
головы
;
сохраняются
лишь
пушковые
и
короткие
волосы
в
краевой
зоне
(
в
области
затылка
и
висков
)
и
на
отдельных
участках
,
где
имеются
тонкие
,
извитые
,
обесцвеченные
единич
-
ные
или
группы
волос
,
которые
при
легком
потягивании
за
свободный
конец
выпадают
.
При
этой
форме
нередко
имеется
разрежение
наружной
зоны
бровей
и
частичное
выпадение
ресниц
.
Тотальная
алопеция
(
син
.:
гнездная
злокачественная
алопеция
)
может
на
-
блюдаться
как
у
детей
,
так
и
у
взрослых
.
Первыми
признаками
злокачественного
течения
болезни
являются
быстрое
выпадение
волос
на
волосистой
части
головы
и
лице
(
волосы
бороды
,
бровей
и
ресницы
).
В
течение
2–3
месяцев
волосы
на
голове
выпадают
полностью
.
Восстановление
волос
в
этих
случаях
протекает
в
более
поздние
сроки
,
причем
вначале
вырастают
тонкие
и
обесцвеченные
рес
-
ницы
,
затем
брови
и
пушковые
волосы
на
лице
,
а
затем
медленно
,
порой
годами
,
происходит
восстановление
волос
на
волосистой
части
головы
.
В
ряде
случаев
восстанавливаются
волосы
только
в
области
ресниц
и
бровей
,
а
волосистая
часть
головы
навсегда
остается
лишенной
волос
.
При
этой
форме
алопеции
больные
,
как
правило
,
жалуются
на
сильные
головные
боли
,
слабость
,
ипохондрические
симптомы
.
Универсальная
гнездная
алопеция
.
Это
довольно
редко
встречающаяся
раз
-
новидность
гнездной
алопеции
,
при
которой
выпадение
волос
происходит
не
только
на
волосистой
части
головы
и
лице
,
но
также
на
туловище
,
конечностях
.
Для
диагностики
этой
формы
заболевания
следует
осмотреть
кожный
покров
больного
полностью
.
На
туловище
и
конечностях
можно
видеть
крупные
оваль
-
ные
и
округлые
участки
облысения
,
на
лобке
и
в
подмышечных
впадинах
—
рез
-
кое
поредение
или
полное
отсутствие
волос
.
При
универсальном
облысении
с
длительным
течением
выявляются
невра
-
стенический
синдром
,
вегетодистония
и
другие
нарушения
общего
состояния
.
Нередко
отмечаются
изменения
ногтей
—
истончение
,
повышенная
ломкость
,
лейконихии
с
продольными
полосами
и
углублениями
на
поверхности
в
виде
наперстка
,
онихолизис
ногтей
на
кистях
и
стопах
.
Гистопатология
гнездной
алопеции
.
В
начальном
периоде
болезни
главные
изменения
отмечаются
в
волосяных
фолликулах
:
эпителиальные
влагалища
волос
отделяются
от
соединительнотканных
оболочек
фолликулов
;
структура
наружного
и
внутреннего
эпителиальных
влагалищ
нарушается
,
они
разъединя
-
ются
,
сосочек
волоса
атрофируется
,
луковица
деформируется
,
инфильтрируется
лимфоцитами
,
которые
проникают
в
наружную
корневую
оболочку
.
Существен
-
ным
изменениям
подвергается
нервно
-
рецепторный
аппарат
кожи
:
многие
нерв
-
ные
окончания
,
располагающиеся
вблизи
волосяных
фолликулов
,
разрушаются
,
теряют
способность
окрашиваться
серебром
.
В
фазе
стабилизации
процесса
(
стационарная
стадия
)
патоморфологическая
картина
существенно
изменяется
:
в
дерме
выявляются
расширение
сосудов
с
утолщением
их
стенок
,
периваску
-
лярные
лимфогистиоцитарные
инфильтраты
.
Количество
волосяных
фолликулов
резко
уменьшено
.
В
расширенных
устьях
фолликулов
имеются
остатки
выпа
-
208
дающих
волос
в
виде
«
восклицательных
знаков
»
и
скопления
роговых
масс
.
Волосяные
фолликулы
укорачиваются
.
Нормальная
структура
эпителиальных
влагалищ
нарушена
.
Отмечаются
образования
новых
зачатков
волос
(
переход
на
телогеновый
тип
смены
волос
) —
из
остатков
фолликулов
.
Электронно
-
микроскопические
исследования
кожи
показали
,
что
изменения
в
сосудах
носят
стойкий
характер
,
некоторые
капилляры
не
функционируют
;
имеются
выражен
-
ные
дистрофические
изменения
в
клетках
эпителиальных
слоев
волосяных
фолликулов
и
волосяного
сосочка
(
вакуоли
в
ядрах
,
шаровидная
дистрофия
митохондрия
).
Глубоким
изменениям
подвержены
эластические
и
коллагеновые
волокна
,
большинство
из
них
истончено
.
Нервно
-
рецепторный
аппарат
кожи
дистрофически
изменен
,
вокруг
ряда
новых
зачатков
волос
наблюдаются
разрас
-
тания
тонких
безмякотных
волокон
(
начало
регенеративных
процессов
).
В
период
регресса
заболевания
в
коже
наблюдаются
явления
пролиферации
и
восстановления
волосяного
аппарата
.
Диагноз
очаговой
гнездной
алопеции
в
большинстве
случаев
не
представ
-
ляет
затруднений
.
Исключение
составляют
клинические
варианты
(
субтоталь
-
ная
,
тотальная
,
универсальная
формы
),
имеющие
ряд
особенностей
,
которые
сле
-
дует
учитывать
при
постановке
диагноза
.
Так
,
при
субтотальной
и
тотальной
плешивости
начало
болезни
может
быть
необычным
:
вместо
появления
отдель
-
ных
плешин
заболевание
может
начаться
с
диффузного
выпадения
волос
на
го
-
лове
,
затем
выпадают
ресницы
и
брови
.
Обращает
на
себя
внимание
состояние
волосяных
фолликулов
,
наружные
отверстия
которых
расширены
.
Следует
иметь
в
виду
,
что
в
этот
период
болезни
у
пациентов
могут
наблюдаться
субъек
-
тивные
ощущения
в
области
очагов
поражения
(
чувство
стягивания
,
жжение
,
зуд
кожи
).
При
универсальной
плешивости
заболевание
может
начаться
как
обычная
очаговая
гнездная
алопеция
,
а
в
дальнейшем
появляются
очаги
выпадения
волос
на
лице
,
туловище
и
конечностях
.
Универсальная
гнездная
алопеция
имеет
выраженную
тенденцию
к
длительному
течению
(
десятки
лет
).
Дифференциальный
диагноз
.
Гнездную
алопецию
следует
дифференциро
-
вать
от
врожденной
атрофии
кожи
черепа
,
сифилитической
,
лепрозной
,
токсиче
-
ской
алопеции
,
трихотиломании
,
дерматофитий
.
От
врожденной
атрофии
кожи
черепа
гнездная
алопеция
отличается
тем
,
что
чаще
является
приобретенным
заболеванием
,
не
сопровождается
рубцовой
атрофией
,
язвенными
дефектами
и
аномалиями
в
развитии
ребенка
.
При
сифилитической
мелкоочаговой
(
или
диффузной
)
алопеции
имеет
место
резко
выраженное
разрежение
волос
,
которые
легко
выпадают
на
всех
участках
волосистой
части
головы
,
в
также
имеются
другие
проявления
сифили
-
тической
инфекции
(
лейкодерма
,
розеолезные
,
папулезные
и
пустулезные
сифи
-
лиды
и
др
.).
Главным
критерием
дифференциальной
диагностики
являются
серологические
реакции
на
сифилис
,
которые
,
как
правило
,
положительны
в
этом
периоде
заболевания
(
РВ
,
РИФ
,
РИБТ
).
Лепрозная
алопеция
характеризуется
частичным
выпадением
волос
на
ли
-
це
,
особенно
в
области
бровей
;
вначале
выпадают
волосы
в
области
наружного
края
,
а
в
дальнейшем
—
по
всей
длине
бровей
.
В
основе
выпадения
волос
при
лепре
лежат
специфические
инфильтраты
,
располагающиеся
на
лице
в
области
209
надбровных
дуг
и
на
других
участках
.
Нередко
у
больных
лепрой
можно
наблю
-
дать
выпадение
пушковых
волос
в
зонах
поражения
.
Длинные
волосы
могут
долгое
время
сохраняться
,
особенно
при
туберкулоидном
или
недифференциро
-
ванном
типе
лепры
.
Правильный
диагноз
можно
поставить
,
если
внимательно
осмотреть
больного
,
что
позволяет
выявить
другие
характерные
для
лепры
симптомы
:
наличие
ахромических
,
эритематозных
или
пигментных
пятен
,
лепроматозных
бугорков
,
стойких
изъязвлений
,
поражения
периферических
нервных
стволов
и
др
.
При
бактериологическом
и
гистологическом
исследова
-
нии
находят
возбудителя
лепры
.
При
трихотиломании
обломанные
волосы
располагаются
на
ограниченном
участке
,
очаги
асимметричны
,
корни
обломанных
волос
находятся
на
разном
уровне
.
При
дерматофитиях
дифференциальная
диагностика
основывается
на
кли
-
нических
данных
и
результатах
лабораторных
исследований
(
микроскопия
волос
,
чешуек
кожи
,
посев
на
питательную
среду
для
выделения
гриба
—
возбу
-
дителя
заболевания
).
Лечение
.
После
углубленного
обследования
пациента
составляется
индиви
-
дуальный
план
лечения
,
который
включает
режим
труда
и
отдыха
,
общее
и
местное
лечение
.
Базисная
терапия
больных
очаговой
алопецией
должна
учитывать
патоге
-
нез
заболевания
и
оказывать
иммуносупрессивное
действие
.
Она
включает
глюкокортикостероидные
гормоны
для
системного
или
местного
применения
,
фотохимиотерапию
с
применением
фотосенсибилизаторов
местно
или
внутрь
и
периферический
вазодилататор
миноксидил
(
алопекси
,
регейн
или
локсон
),
используемый
местно
в
виде
лосьона
2–5%-
ной
концентрации
,
который
втирают
в
очаги
алопеции
2
раза
в
стуки
по
1
мл
.
Альтернативные
лекарственные
средства
,
используемые
в
лечении
больных
гнёздной
алопецией
,
назначаются
при
наличии
противопоказаний
к
использова
-
нию
базисных
лекарственных
средств
.
Рекомендуются
препараты
цинка
(
цинк
-
терал
или
сульфат
цинка
по
0,124
г
2–3
раза
в
день
после
еды
;
даларгин
(
синте
-
тический
аналог
лейэнкефалина
),
назначаемый
внутримышечно
по
1
мг
1
раз
в
сутки
в
течение
25–30
дней
.
Рекомендуются
также
препараты
никотиновой
кислоты
,
улучшающие
микроциркуляцию
,
стимулирующие
кровоснабжение
сосочка
волоса
и
уменьшающие
его
гипоксию
(
например
,
ксантинола
никотинат
по
150
мг
2–3
раза
в
день
после
еды
в
течение
3–4
недель
).
Из
седативных
средств
хорошо
себя
зарекомендовали
отвары
из
корня
валерианы
,
препараты
брома
,
глицин
,
транквилизаторы
.
Широко
применяются
витамины
(
А
,
С
,
В
2
,
В
6
,
В
12
,
РР
)
внутрь
и
внутримышечно
,
используется
игло
-
рефлексотерапия
.
При
отсутствии
препаратов
мианоксидила
назначаются
спирто
-
вые
втирания
с
настойкой
красного
перца
.
Лучшие
результаты
получены
у
боль
-
ных
очаговой
и
субтотальной
формами
с
небольшим
сроком
болезни
(2–5
лет
).
11.5.2.
Алопеция
андрогенетическая
Андрогенетическая
алопеция
(
син
.:
обычное
,
преждевременное
облысе
-
ние
) —
физиологическое
явление
старения
у
генетически
предрасположенных
субъектов
.
210