Материал: Дерматология часть 2
Диагностика
заболевания
основана
на
клинической
картине
.
Дифференциальный
диагноз
следует
проводить
с
себорейной
формой
псориаза
,
себрейным
папулезным
сифилидом
,
микозом
гладкой
кожи
,
красной
волчанкой
,
стрептодермией
волосистой
части
головы
.
Лечение
.
В
настоящее
время
этиотропная
терапия
заключается
в
примене
-
нии
наружных
антимикотических
средств
:
кетоконазол
и
другие
азольные
про
-
изводные
.
При
поражении
волосистой
части
головы
эти
антимикотики
приме
-
няются
в
виде
лечебных
шампуней
.
Для
лечения
себорейного
дерматита
гладкой
кожи
антимикотики
используют
в
виде
кремов
,
мазей
,
аэрозолей
.
При
воспалительном
типе
себорейного
дерматита
быстрый
терапевтиче
-
ский
эффект
оказывают
растворы
,
эмульсии
,
кремы
,
мази
,
аэрозоли
,
содержащие
глюкокортикоидные
гормоны
,
при
одновременном
назначении
антимикотиков
,
имеются
комбинированные
препараты
(
травокорт
,
тридерм
,
микозолон
,
дакто
-
корт
,
пимафукорт
).
Препараты
,
содержащие
в
комплексе
глюкокортикоиды
,
на
-
значаются
только
на
короткое
время
для
снятия
воспалительных
явлений
.
Для
лечения
тяжелых
форм
заболевания
внутримышечно
назначают
препа
-
раты
кальция
,
витамин
В
6
.
Антимикотики
назначают
внутрь
.
11.3.
У
ГРЕВАЯ
БОЛЕЗНЬ
Угревая
болезнь
—
это
хроническое
заболевание
волосяных
фолликулов
и
сальных
желез
,
наиболее
распространенное
среди
лиц
пубертатного
и
активного
репродуктивного
возраста
.
Этиопатогенез
.
Эта
болезнь
начинается
обычно
в
возрасте
15–17
лет
(
вплоть
до
30
лет
),
особенно
у
лиц
,
имеющих
отягощенный
семейный
анамнез
.
Известно
,
что
подросток
,
один
или
оба
родителя
которого
страдали
в
юности
угревой
болезнью
,
имеет
гораздо
большую
вероятность
заболеть
ею
,
чем
его
сверстник
с
неотягощённой
наследственностью
.
У
большинства
пациентов
угре
-
вая
сыпь
разрешается
самопроизвольно
к
20
годам
,
однако
приблизительно
у
5 %
женщин
и
у
3 %
мужчин
в
возрасте
40–49
лет
(
иногда
до
60
лет
)
наблюдаются
клинические
проявления
угревой
болезни
.
Предрасполагающими
факторами
за
-
тяжного
течения
угревой
болезни
являются
:
нарушения
иммунитета
,
изменение
обмена
гормонов
,
нарушения
липидного
обмена
,
генетические
и
инфекционные
факторы
.
У
взрослых
угри
могут
появляться
на
фоне
эндокринной
патологии
,
приёма
медикаментов
,
при
избыточном
пользовании
косметикой
или
быть
про
-
фессиональными
(«
масляные
»
или
«
механические
»
угри
).
При
диагностике
вульгарных
угрей
следует
учитывать
возможность
существования
медикамен
-
тозных
комедонов
,
возникающих
на
фоне
приема
ряда
лекарственных
средств
(
системных
глюкокортикоидов
,
анаболических
стероидных
гормонов
,
противо
-
туберкулезных
,
противоэпелиптических
средств
,
цитостатиков
,
солей
лития
,
препаратов
йода
,
брома
,
некоторых
витаминов
,
особенно
Д
3
,
В
1
,
В
2
,
В
12
).
Различные
машинные
масла
и
смазки
,
препараты
дегтя
,
жирные
кремы
и
мази
с
ланолином
,
вазелином
и
растительными
маслами
обладают
комедоген
-
ным
эффектом
.
Комедогенез
может
развиться
на
фоне
длительного
применения
на
себорейных
участках
кремов
,
содержащих
глюкокортикоиды
.
Разновидно
-
196
стью
экзогенных
угрей
можно
считать
и
механические
акне
(
например
,
при
давлении
головного
убора
,
спортивного
шлема
,
гипсовой
повязки
,
постельного
белья
у
лежачих
больных
).
В
патогенезе
угревой
болезни
выделяют
4
основных
механизма
:
Гиперпродукция
кожного
сала
гиперплазированными
сальными
железами
.
Половые
стероиды
(
андрогены
)
стимулируют
салоотделение
,
так
как
к
тестосте
-
рону
имеются
рецепторы
на
мембране
клеток
себоцитов
.
Взаимодействуя
с
рецептором
на
поверхности
клетки
,
продуцирующей
кожное
сало
,
тестостерон
под
действием
энзима
5-
альфаредуктазы
преобразуется
в
свой
активный
метабо
-
лит
—
дегидростерон
,
который
непосредственно
увеличивает
продукцию
секре
-
та
.
Количество
биологически
активного
андрогена
,
как
и
чувствительность
рецепторов
себоцитов
к
нему
,
и
активность
5-
альфаредуктазы
,
определяющие
скорость
секреции
сальных
желез
,
генетически
детерминированы
.
Гормональная
регуляция
осуществляется
на
четырех
уровнях
:
гипоталамус
,
гипофиз
,
кора
надпочечников
и
половые
железы
.
Фолликулярный
гиперкератоз
.
При
гиперфункции
сальных
желез
меняется
химический
состав
,
консистенция
и
секреция
липидов
,
количество
ненасыщен
-
ных
жирных
кислот
уменьшается
и
секрет
сальных
желез
перестает
выполнять
роль
«
биологического
тормоза
».
Это
сопровождается
повышенной
кератиниза
-
цией
клеток
эпителия
в
устьях
волосяных
фолликулов
,
что
приводит
к
образова
-
нию
микрокомедонов
и
комедонов
.
Появлению
гиперкератоза
устьев
выводных
протоков
сальных
желез
способствует
скопление
в
устьях
фолликулов
грибов
рода
Malassezia
и
развитие
питириаза
.
Размножение
микроорганизмов
.
Закупорка
устьев
волосяных
фолликулов
и
скопление
кожного
сала
внутри
создают
предпосылки
для
размножения
этих
микроорганизмов
внутри
волосяных
фолликулов
,
особенно
стафилококков
и
пропионбактерий
.
Воспалительные
процессы
в
сальных
железах
и
вокруг
них
.
Размножение
P.
а
cnes
приводит
к
повышению
активности
метаболических
процессов
,
следстви
-
ем
чего
является
выделение
различного
рода
химических
веществ
—
медиаторов
воспаления
.
Воспаление
может
развиться
на
любой
стадии
акне
,
причем
оно
мо
-
жет
протекать
в
поверхностных
и
глубоких
слоях
дермы
и
даже
в
гиподерме
.
Клиническая
картина
.
Акне
локализуются
,
как
правило
,
на
себорейных
уча
-
стках
(
число
сальных
желез
там
составляет
до
700–800
штук
на
1
см
2
)
и
могут
проявляться
различными
клиническими
формами
.
Классификация
угревой
болезни
(
по
В
.
П
.
Федотову
и
Т
.
В
.
Святенко
, 2006):
А
.
По
разновидности
угревой
сыпи
:
комедоны
(acne comedonica);
папулёзные
и
папуло
-
пустулёзные
угри
(
а
cne papulosa et papulopustulosa);
индуративные
угри
(acne indurativa);
флегмонозные
угри
(acne phlegmonosa);
конглобатные
,
или
нагромождённые
,
угри
(acne conglobata);
молниеносные
угри
(acne fulminans);
197
инверсные
угри
(acne inversa),
или
суппуративный
гидраденит
(hidradenitis
suppurativa).
Б
.
По
течению
болезни
:
обострение
;
ранняя
ремиссия
;
поздняя
ремиссия
;
постакне
.
В
.
По
степени
тяжести
:
а
) I
степень
:
нет
признаков
воспаления
;
открытые
и
закрытые
комедоны
;
несколько
папул
.
б
) II
степень
:
папулёзная
сыпь
;
несколько
пустул
.
в
) III
степень
:
ярко
выраженные
воспалительные
изменения
;
большие
папулы
;
пустулы
;
несколько
кист
.
г
) IV
степень
:
кистозно
-
индуративные
изменения
.
Разновидности
угревой
сыпи
:
а
)
невоспалительные
элементы
:
закрытые
(
белые
)
комедоны
;
открытые
(
чёрные
)
комедоны
;
милиумы
;
б
)
воспалительные
элементы
:
поверхностные
(
до
5
мм
);
фолликулярные
папулы
;
фолликулярные
пустулы
;
глубокие
(
свыше
5
мм
);
индуративные
акне
;
конглобатные
акне
.
Белые
и
черные
комедоны
возникают
в
результате
закупорки
устьев
воло
-
сяных
фолликулов
,
признаки
воспаления
отсутствуют
.
Начальным
гистологиче
-
ским
проявлением
угревой
болезни
являются
микрокомедоны
,
которые
приводят
к
дальнейшему
развитию
«
закрытых
»
комедонов
,
содержимое
которых
не
может
свободно
выделяться
на
поверхность
кожи
из
-
за
значительно
суженного
устья
волосяного
фолликула
.
Они
представляют
собой
невоспалительные
узелки
плотноватой
консистенции
диаметром
до
2
мм
.
По
мере
увеличения
продукции
кожного
сала
возникают
условия
для
превращения
большей
части
элементов
в
папулезные
и
папулопустулезные
,
а
в
меньшей
части
—
в
«
открытые
»
комедо
-
ны
, «
черный
угорь
».
198
Папулезные
и
папуло
-
пустулезные
угри
являются
следствием
развития
воспаления
различной
степени
выраженности
вокруг
«
закрытых
»,
реже
«
откры
-
тых
»
комедонов
.
Проявляются
образованием
небольших
воспалительных
папул
и
пустул
.
При
легкой
форме
заболевания
папулопустулезные
угри
разрешаются
без
образования
рубца
.
При
вовлечении
в
процесс
перифолликулярной
части
дермы
появляются
поверхностные
атрофические
рубчики
.
Описаны
также
acne maillorca
у
молодых
людей
,
отдыхавших
на
Майорке
,
после
использования
масла
для
загара
,
обладавшего
комедогенным
действием
.
Индуративные
угри
.
Характеризуются
образованием
глубоких
шаровид
-
ных
инфильтратов
в
области
кистозно
измененных
сальных
желез
,
исходом
их
гнойного
воспаления
всегда
является
формирование
рубцов
или
атрофии
кожи
.
В
местах
инфильтратов
могут
формироваться
кистозные
полости
,
наполненные
гноем
и
сливающиеся
между
собой
(
флегмонозные
угри
).
Конглобатные
угри
.
Являются
проявлением
тяжелого
течения
угревой
болезни
.
Они
характеризуются
появлением
множественных
узловато
-
кистозных
элементов
,
которые
сообщаются
между
собой
,
а
также
крупными
сгруппирован
-
ными
комедонами
.
Очаги
поражения
могут
располагаться
на
задней
поверхности
шеи
,
плечах
,
груди
,
спине
,
на
лобке
,
в
промежности
и
на
ягодицах
,
где
картина
болезни
напоминает
дермо
-
гиподермальный
туберкулёз
с
фистулами
,
а
в
под
-
мышечных
ямках
—
хронический
гидраденит
.
Заживление
идёт
крайне
медлен
-
но
с
образованием
как
типичных
запавших
атрофических
рубчиков
,
так
и
гипер
-
трофических
келоидных
рубцов
.
Проявления
такого
клинического
течения
забо
-
левания
могут
продолжаться
до
40
лет
,
а
иногда
и
на
протяжении
жизни
.
Одной
из
разновидностей
угрей
являются
инверсные
угри
,
или
суппуратив
-
ный
гидраденит
.
Эта
клиническая
разновидность
связана
с
вторичным
пораже
-
нием
апокриновых
потовых
желез
,
которые
так
же
,
как
и
сальные
железы
,
связа
-
ны
с
волосяными
фолликулами
.
Первоначально
возникают
окклюзия
и
разрыв
стенки
волосяного
фолликула
,
воспалительный
клеточный
инфильтрат
вокруг
остатков
фолликула
,
а
апокринные
потовые
железы
вовлекаются
в
процесс
вто
-
рично
.
Гистопатология
.
При
комедонах
в
устьях
сально
-
волосяных
фолликулов
выявляются
скопления
кератинизированных
клеток
,
кожного
сала
и
микроорга
-
низмов
;
при
папулезных
акне
—
перифолликулярный
инфильтрат
в
основном
из
лимфоцитов
;
при
пустулезных
акне
пустула
приводит
к
разрушению
стенки
фолликула
,
инфильтрат
состоит
преимущественно
из
нейтрофильных
грануло
-
цитов
,
которые
находятся
среди
кожного
сала
,
свободных
жирных
кислот
,
кера
-
тинизированных
клеток
и
бактерий
.
Перифолликулярный
инфильтрат
может
превратиться
в
кисту
,
содержащую
нейтрофильные
гранулоциты
,
гистиоциты
,
плазмоциты
,
гигантские
клетки
инородных
тел
;
инфильтрат
замещается
фибри
-
нозной
тканью
.
Диагноз
акне
не
представляет
трудностей
.
Критерием
постановки
диагноза
является
наличие
открытых
и
закрытых
комедонов
.
Для
выявления
состояния
себореи
используется
качественная
методика
.
При
потирании
себорейного
уча
-
стка
кожи
полоской
промокательной
бумагой
на
месте
контакта
бумаги
с
жир
-
ной
кожей
образуется
«
масляное
пятно
».
Количественную
оценку
секреции
199
кожного
сала
на
различных
участках
кожи
определяют
с
помощью
прибора
себометра
.
Дифференциальный
диагноз
.
Простые
угри
следует
дифференцировать
от
сексуальных
угрей
(acne sexualis, menstrualis),
которые
наблюдаются
у
девушек
и
женщин
в
виде
угреподобных
высыпаний
на
подбородке
и
щеках
в
период
,
предшествующий
менструации
.
Эта
форма
угрей
проходит
самостоятельно
и
может
повторяться
вновь
перед
менструацией
.
Медикаментозные
акне
отли
-
чаются
от
простых
угрей
тем
,
что
возникают
у
лиц
,
длительно
принимающих
различные
медикаменты
(
кортикостероидные
препараты
,
бром
,
йод
,
витамины
В
6
,
В
12
и
др
.).
При
этом
наблюдаются
нестойкие
папуло
-
пустулезные
высыпания
;
комедоны
,
как
правило
,
отсутствуют
.
Не
выражены
у
этих
больных
и
явления
себореи
.
При
неумеренном
пользовании
косметическими
средствами
могут
возникнуть
косметические
угри
(
помадные
),
часто
они
возникают
при
использо
-
вании
косметических
средств
,
содержащих
хлор
(
хлорные
угри
).
Затруднения
в
дифференциальной
диагностике
могут
вызвать
так
называемые
acne vermicu-
laris —
сравнительно
редкое
заболевание
,
которое
встречается
у
детей
школьно
-
го
возраста
до
наступления
полового
созревания
и
может
быть
семейным
.
Характеризуется
появлением
на
щеках
и
височных
областях
слегка
гиперемиро
-
ванных
,
близко
расположенных
друг
к
другу
множественных
атрофических
уг
-
лублений
,
напоминающих
червоточины
.
Среди
характерных
рубчиков
встреча
-
ются
фолликулярные
гиперкератозы
и
телеангиэктазии
.
У
грудных
детей
также
могут
наблюдаться
акне
— acne neonatorum,
кото
-
рые
возникают
вскоре
после
рождения
и
проявляются
большим
количеством
мелких
черных
точек
,
имеющих
склонность
к
группировке
и
напоминающих
комедоны
.
Лечение
.
Угревая
болезнь
требует
комплексного
лечения
с
применением
общей
и
наружной
терапии
.
Больных
необходимо
подвергать
тщательному
кли
-
ническому
обследованию
с
целью
выявления
у
них
гормональных
и
нервно
-
сосудистых
нарушений
.
Необходимо
уделять
внимание
режиму
питания
;
ограничить
в
рационе
животные
жиры
,
углеводы
,
поваренную
соль
,
экстрактивные
вещества
.
Следует
бороться
с
запорами
,
пища
должна
быть
богата
клетчаткой
.
Следует
выявлять
и
санировать
очаги
инфекции
(
хронический
тонзиллит
,
кариес
,
хронический
гай
-
морит
,
хронический
аппендицит
и
т
.
д
.).
При
неврозе
,
раздражительности
,
психической
подавленности
,
вызванных
косметическим
недостатком
,
показаны
препараты
валерианы
,
пустырника
,
транквилизаторы
,
нейролептики
(
по
консультации
психотерапевта
или
психо
-
невролога
).
Системная
терапия
при
акне
предполагает
назначение
:
противомикробной
терапии
(
тетрациклины
,
макролиды
,
цефалоспорины
,
фторхинолоны
,
линкомицина
гидрохлорид
и
др
.);
иммунокорригирующей
и
стимулирующей
терапии
(
стафилококковый
ана
-
токсин
или
антифагин
,
стафилококковая
вакцина
,
аутогемотерапия
,
полиоксидо
-
ний
,
раствор
иммунофана
,
ликопид
,
тималин
,
пирогенал
и
др
.);
200