Учебное пособие: Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Метод диагностики ГЭРБ

Предлагается метод диагностики ГЭРБ у детей с хроническим гастродуоденитом, основанный на комплексном клинико-инструментальном обследовании. Установлены факторы риска развития ГЭРБ у детей.

На основании обследования 156 детей с хроническим гастродуоденитом определены критерии диагностики гастроэзофагеального рефлюкса с учётом клинических симптомов, данных суточной рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости.

На основании результатов кардиоинтервалографии, суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ с анализом параметров вариабельности сердечного ритма, оценки проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани, данных эхокардиографии установлены значимые факторы риска развития патологического ГЭР у детей с хроническим гастродуоденитом (наличие наследственной предрасположенности, отягощённого перинатального анамнеза, большой длительности заболевания, сопутствующих синдромов вегетативной дисфункции, дисплазии соединительной ткани).

Показания и противопоказания к применению метода

Применение метода показано всем детям с подозрением на наличие моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

Метод выявления моторных нарушений у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и факторов риска их развития не имеет противопоказаний.

Материально-техническое обеспечение метода

1. Ацидогастромонитор суточный «Гастроскан-24» производства НПП «Исток-Cистема», г. Фрязино.

2. Фиброэзофагогастродуоденоскоп фирмы Оlympus.

3. Аппарат для проведения кардиоинтервалографии (запись ЭКГ проводилась на аппарате «ЭК1Т-03М2» в 12 отведениях со скоростью регистрации 50 мм/с.)

4. Комплекс аппаратно-программный с цифровой записью суточной ЭКГ (по Холтеру) «Кардиотехника-4000» производства АОЗТ «ИНКАРТ» (г. С-Петербург), рег. № 95/311-51, Россия.

Критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и факторы риска её развития у детей

Для установления критериев диагностики патологических гастроэзофагеальных рефлюксов и факторов риска их развития у детей с заболеваниями верхних отделов ПТ обследовано 156 больных с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в стадии обострения. В обследование были включены дети в возрасте от 9 до 16 лет и длительностью заболевания от нескольких месяцев до 10 лет. Средний возраст детей составил 13,38+0,53 лет. Из них было 97 мальчиков (62,2%) и 59 девочек (37,8%).

Клинико-инструментальное обследование больных включало анамнестическое, физикальное исследование, суточную рН-метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кардиоинтервалографию (КИГ), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с оценкой показателей временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), эхокардиографию (ЭхоКГ).

Суточный мониторинг рН проводился в течение 24 часов с помощью портативного монитора «Гастроскан-24» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью программы «Исток-Система».

Для оценки кислых ГЭР использовались общепринятые показатели, предложенные DeMeester (таблица 1). К ним относятся:

· общее время с рН менее 4,0 (t), %;

· время с рН менее 4,0 при вертикальном положении тела, %;

· время с рН менее 4,0 при горизонтальном положении тела, %;

· общее число рефлюксов за сутки (n);

· число длительных рефлюксов, продолжительностью более 5 минут каждый;

· длительность наиболее продолжительного рефлюкса, мин.

На основании этих данных рассчитывался обобщённый показатель DeMeester.

Таблица 1. Допустимые значения рН при кислых рефлюксах у детей (по T.R. DeMeester, 1999)

Кроме того, для пищевода учитывались следующие показатели:

· пищеводный клиренс - отношение времени с рН менее 4 за время исследования к общему числу рефлюксов за это время, (t/n);

· рефлюкс-индекс - отношение общего числа рефлюксов к общему времени исследования, (n/T);

· индекс рефлюкса - отношение времени с рН менее 4 к общему времени исследования, (t/T);

· среднее значение рН за всё время исследования;

· пищевод/кардия - индекс соотношения средних величин рН в пищеводе и кардии.

ГЭР расценивался как физиологический, если забросы были небольшими по продолжительности и частоте, возникали не более 46 раз в сутки, в основном после еды, в вертикальном положении. Характеризующие их цифровые показатели были в пределах нормы по DeMeester.

Если время, в течение которого в пищеводе регистрировалась кислая среда, превышало 4,5% от общего времени исследования (более часа за сутки), делалось заключение о наличии патологического кислого ГЭР (рис. 1).

Рис. 1. рН-грамма ребёнка с патологическим кислым ГЭР

гастроэзофагеальный рефлюкс пищеварительный тракт

Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной ГЭР (рис. 2)

Рис. 2. рН-грамма ребёнка с патологическим щелочным ГЭР

Для оценки кислотности в теле желудка использовались следующие показатели:

· среднее значение рН за время исследования;

· время с рН менее 1,6, %;

· время с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0, %;

· время консумции - интервал времени, за которое показатели рН после приёма пищи возвращаются к исходным значениям.

Для оценки кислотности в антральном отделе желудка использовались следующие показатели:

· среднее значение рН за время исследования;

· время с рН менее 2,0, %;

· время с рН в диапазоне от 2,0 до 5,0, %;

· время с рН более 5,0, %;

· общее число ДГР.

ДГР фиксировался как колебания рН выше 5 единиц по показаниям датчика, располагающегося в антральном отделе желудка.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в течение 24 часов с помощью портативного кардиомонитора «Кардиотехника-4000» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью специальных программ комплекса «Инкарт». Оценка ВРС проводилась на основе показателей временного анализа (Time Domain) (Л.М. Макаров, 2000):

rMSSD (мс) - квадратный корень из суммы разностей последовательных RR интервалов, определяющий функцию концентрации ритма сердца;

pNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов R-R более чем на 50 мс, характеризующая чувствительность пейсмейкера к парасимпатическим влияниям.

SDNN_i (сигма) (мс) - среднее значение стандартных отклонений за пятиминутные периоды, характеризующее функцию разброса ритма сердца.

SDANN (мс) - стандартное отклонение от среднего значения усреднённых за 5 минут значений интервалов R-R, характеризующее функцию разброса ритма сердца.

Все обследованные дети по данным рН-мониторинга были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 68 детей с ХГД и патологическим кислым гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), во 2-ю группу - 42 ребёнка с ХГД и патологическим щелочным ГЭР, в 3-ю группу (группу сравнения) - 46 детей с ХГД и ГЭР, параметры которого укладывались в норму.

При сравнении распределения по полу детей с различными видами ГЭР оказалось, что патологические забросы чаще наблюдались у мальчиков (66,2 и 66,7% в 1 и 2 группах соответственно), в то время как в группе без моторных нарушений соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым (м. - 52,2%, д. - 47,8%). Видимо, мужской пол является фактором риска развития патологического ГЭР.

Наследственность по заболеваниям ПТ (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь) была отягощена у 3/4 детей с патологическим ГЭР и у 43% детей группы сравнения. Видимо, фактор наследственности играет роль в развитии моторных нарушений верхних отделов ПТ.

Анализ неблагоприятных факторов развития в перинатальном анамнезе позволил установить их достоверно большую частоту у детей с патологическим ГЭР (56,4%) по сравнению с детьми без моторных нарушений (27,8%). К таким факторам относятся токсикозы и угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, быстрые и преждевременные роды, кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности, крупный плод. Значит, неблагоприятно протекавшие беременность и роды являются фактором риска развития моторных нарушений.

Дети с ХГД предъявляли жалобы различной степени выраженности, но различия между группами не были существенными. Так, регулярно возникающая изжога чаще встречалась у детей 1 и 2 групп, но в то же время она наблюдалась у 23% детей 3 группы. Боли в животе были характерны для абсолютного большинства детей 1 и 3 групп наряду с тем, что 19% детей из 2 группы жалобы на боли в животе не предъявляли. Тошнота и рвота несколько чаще возникали у детей с патологическими забросами, но эти отличия не были достоверными.

Таким образом, на основании жалоб детей с ХГД невозможно сделать достоверное заключение о наличии патологического ГЭР.

Длительность заболевания 6 лет и более была характерна для 44% детей с кислыми забросами и лишь для 20% детей без них (рис. 3). ХГД с длительностью заболевания менее 2 лет встречался почти у половины детей без моторных нарушений. В группе со щелочными забросами у половины детей стаж заболевания составлял от 3 до 5 лет.

Рис. 3. Распределение обследованных детей в зависимости от длительности заболевания хроническим гастродуоденитом, %

Приведённые данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости патологического ГЭР у детей с ХГД возрастает по мере увеличения длительности заболевания. Значит, большая длительность ХГД является фактором риска развития ГЭРБ.

При проведении ЭГДС было выявлено, что эзофагиты наблюдались более чем у половины детей 1 группы (56%) (р1-2<0,05, р1-3<0,001) (рис. 4), причём большую их часть составляли эрозивные эзофагиты (58,5%). Среди детей с щелочными забросами эзофагиты были зарегистрированы у 1/3, катаральные и фибринозные варианты встречались у 42 и 41% соответственно. У 29% детей без моторных нарушений также встречались эзофагиты, но большую их часть (83,4%) составляли катаральные (р1-3<0,001, р2-3<0,05).

Рис. 4. Виды эзофагитов у детей с ХГД

Видимо, патологический кислый ГЭР способствует развитию эрозивных эзофагитов, щелочной ГЭР - возникновению фибринозных эзофагитов у детей. Возникновение катаральных эзофагитов обусловлено не только наличием патологических забросов, но и другими причинами, выявление которых требует дальнейшего исследования. В целом данные ЭГДС не позволяют сделать достоверное заключение о наличии патологического ГЭР, так как рефлюксы, выявляемые при ЭГДС, часто являются спровоцированными.

По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости реактивные изменения поджелудочной железы (увеличение хвоста, неоднородность паренхимы) достоверно чаще встречались в группе детей с щелочными забросами (25%, 40,5%, 15,2% в 1, 2, 3 группах соответственно, p1-2<0,05, p2-3<0,01). Перегиб желчного пузыря, постоянный или лабильный, встречался примерно у половины детей во всех группах, но деформация желчного пузыря чаще была зарегистрирована в 2 группе (8,8%, 14,3%, 2,2% в 1, 2, 3 группах соответственно).

При анализе сопутствующей патологии в целом было установлено (рис. 5), что реактивные изменения поджелудочной железы, хронический холецистит, ранее перенесённый вирусный гепатит и лямблиоз чаще встречались у детей с щелочным ГЭР. Видимо, патология гепатобилиарной зоны способствует появлению щелочных ГЭР.

Рис. 5. Распространённость сопутствующей патологии у детей с ХГД

А - лямблиоз, Б - патология гепатобилиарной зоны, В - реактивные изменения поджелудочной железы по УЗИ, Г - избыточная масса тела, Д - патология ЛОР-органов, Е - патология почек, Ж - аллергические заболевания.

Избыточная масса тела, патология ЛОР-органов и почек (в основном в виде дисметаболической нефропатии) чаще встречались у детей с кислым ГЭР. Различные заболевания с аллергическим компонентом (риниты, бронхиальная астма, атопические дерматиты и т.п.) чаще были зарегистрированы у детей с моторными нарушениями (17,6%, 28,5% и 6,5% в 1, 2 и 3 группах соответственно, p1-3<0,05, p2-3<0,01).

Результаты клинического, эндоскопического и ультразвукового исследования ПТ у детей с ХГД при всём своём многообразии оказались неспецифическими и малоинформативными. Следовательно, общепринятые вышеуказанные обследования не позволяют выявлять нарушения моторной функции у детей с ХГД на ранних стадиях их развития, а значит, и проводить своевременную профилактику их прогрессирования. Поэтому актуальным является поиск способов диагностики моторных нарушений, основанный на использовании современных высокоинформативных методов диагностики.