1. рН-метрические критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Для определения особенностей секреторной и моторной функций верхних отделов ПТ детям с ХГД проводилась суточная рН-метрия. По её результатам патологические ГЭР были выявлены у 110 из 156 обследованных детей, что составило 70,5%. Из них у 61,8% детей (68 чел.) был зарегистрирован патологический кислый ГЭР (рис. 1), у 38,2% (42 чел.) - патологический щелочной ГЭР (рис. 2). Результаты внутрипищеводного рН-мониторинга представлены в таблицах 2 и 3.
Выявлены различия показателей суточной рН-метрии у детей с различными видами ГЭР. Все показатели DeMeester, рассчитанные в среднем для 1 группы, достоверно отличались от этих показателей у детей 2 и 3 групп. Значения этих показателей у детей 2 группы были близки к результатам детей 3 группы.
Как видно из таблицы 2, время пищеводного клиренса, характеризующее длительность закисления пищевода после заброса, было достоверно выше в 1 группе. Рефлюкс-индекс, отражающий количество забросов, приходящихся на единицу времени исследования, и индекс рефлюкса, имеющий тот же смысл, что и общее время с рН менее 4,0, также были выше в 1 группе. Изменение этих показателей свидетельствует о нарушении моторной функции пищевода.
Таблица 2. Показатели рН-мониторинга, характеризующие кислые ГЭР у детей с ХГД (M±m)
|
Показатели рН-мониторинга |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Общее время с рН менее 4, (t), % |
8,65±0,81***^^^ |
2,43±0,57 |
1,52±0,22 |
|
|
Время с рН менее 4 в положении «стоя», % |
11,49±1,38***^^^ |
3,07±0,89 |
2,32±0,34 |
|
|
Время с рН менее 4 в положении «лёжа», % |
6,59±0,8***^^^ |
1,68±0,37 |
0,87±0,17 |
|
|
Число кислых ГЭР, (n) |
62,76±5,26***^^^ |
23,39±5,35 |
14,08±1,33 |
|
|
Число ГЭР> 5 мин |
3,46±0,37***^^^ |
0,54±0,15 |
0,45±0,08 |
|
|
Время максимального ГЭР, мин |
17'36"±2'18"***^^^ |
5'51"±1'19" |
4'33"±0'27" |
|
|
Обобщённый показатель DeMeester |
28,15±2,6***^^^ |
8,08±1,49 |
5,43±0,45 |
|
|
Пищеводный клиренс для рН<4, (t/n) |
43'16"±3'43"***^ |
25'37"±7'02" |
21'35"±4'34" |
|
|
Рефлюкс-индекс, (n/T) |
3,24±0,29***^^^ |
1,04±0,25 |
0,63±0,06 |
|
|
Индекс рефлюкса, (t/T) |
0,09±0,01***^^^ |
0,02±0,01 |
0,02±0 |
|
|
Отношение пищевод/кардия |
2,94±0,15* |
2,66±0,2 |
2,51±0,13 |
Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой; ^ - p<0,05, ^^^ - p<0,001 - по сравнению с 2 группой.
Таблица 3. Показатели рН-мониторинга, характеризующие щелочные ГЭР у детей с ХГД (M±m)
|
Показатели рН-мониторинга |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Время с рН более 8, % |
0,24±0,07^^^ |
6,13±0,68*** |
0,16±0,08 |
|
|
Общее число щелочных ГЭР |
4,62±1,38^^^ |
81,25±7,85*** |
3,71±1,03 |
|
|
Число щелочных ГЭР в положении «стоя» |
3,76±1,25^^^ |
53,81±8,05*** |
2,29±0,68 |
|
|
Число щелочных ГЭР в положении «лёжа» |
0,86±0,32^^^ |
28,06±5,85*** |
1,45±0,52 |
|
|
Время максимального ГЭР, мин |
1'12"±0'23"^^^ |
12'17"±3'23"*** |
0'53"±0'10" |
Примечание. Достоверность различий: *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой; ^^^ - p<0,001 - по сравнению с 2 группой.
Показатели суточной рН-метрии, характеризующие щелочной ГЭР и рассчитанные в среднем для 2 группы, достоверно отличались от этих показателей в 1 и 3 группах (таблица 3). Значения этих показателей у детей 1 группы были близки к результатам детей 3 группы.
Анализ зависимости выраженности патологических ГЭР от положения тела показал, что рефлюксы в горизонтальном положении преобладали у 19 детей с кислым ГЭР (27,9%) и у 12 детей с щелочным ГЭР (28,6%). Клинически у таких детей с кислыми рефлюксами часто выявлялись жалобы на изжогу и боли в животе, появляющиеся перед сном, у 2 пациентов эти жалобы периодически возникали в ночное время, приводя к нарушению сна. Среди больных с преимущественным возникновением щелочных ГЭР в горизонтальном положении у большинства (7 чел., 58,5%) имелась сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. В анамнезе детей этой подгруппы часто встречались заболевания ПТ (эрозивный гастрит, острый вирусный гепатит В, холецистит).
Внепищеводные жалобы (осиплость голоса по утрам, кашель преимущественно в ночное время) отмечались у детей с преобладанием рефлюксов в горизонтальном положении достоверно чаще(25-26%), чем у детей с преобладанием рефлюксов в вертикальном положении (7-8%). Кроме того, у них чаще диагностировалась недостаточность кардии (26,3-37,5% в сравнении с 4,1-2,8% соответственно, р<0,01). Видимо, недостаточность кардии является фактором, способствующим возникновению рефлюксов в горизонтальном положении.
Таблица 4. Показатели рН-мониторинга, характеризующие среднее рН в пищеводе у детей с ХГД и различными видами ГЭР (M±m)
|
Показатели рН-мониторинга |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Среднее рН в пищеводе |
5,89±0,06***^^^ |
6,88±0,09*** |
6,34±0,05 |
|
|
Среднее рН в пищеводе в положении «стоя» |
5,89±0,08***^^^ |
7,14±0,12*** |
6,45±0,06 |
|
|
Среднее рН в пищеводе в положении «лёжа» |
5,88±0,06***^^^ |
6,73±0,08*** |
6,26±0,06 |
Примечание. Достоверность различий: *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой; ^^^ - p<0,001 - по сравнению с 2 группой.
Среднее рН в пищеводе (таблица 4) было максимальным в 2 группе и минимальным в 1 группе. Это объясняется наличием кислых и щелочных забросов в течение суток, что влияет на значение среднего рН.
Кислотность в теле желудка (таблица 5) у детей 1 группы была выше, чем в группе сравнения. Это отражалось как в значениях времени с рН менее 2, так и в величине менее изменчивого показателя среднего рН. Дети с ХГД и щелочными забросами мало отличались по этим показателям от группы сравнения.
Таблица 5. Показатели рН-мониторинга, характеризующие кислотность в теле желудка у детей с ХГД и различными видами ГЭР (M±m)
|
Показатели рН-мониторинга |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Среднее рН в теле желудка |
2,24±0,11* |
2,53±0,13 |
2,57±0,12 |
|
|
Время с рН менее 1,6, % |
61,87±3,51* |
50,89±4,69 |
48,27±4,18 |
|
|
Время с рН от 1,6 до 2,0, % |
13,47±1,77**^ |
19,89±1,87 |
22,87±2,39 |
|
|
Время с рН более 2,0, % |
24,66±1,94 |
29,22±2,16 |
28,86±2,01 |
Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, ** - p<0,01 - по сравнению с 3 группой; ^ - p<0,05- по сравнению с 2 группой.
Очевидно, что высокая кислотность в теле желудка является фактором риска развития кислого ГЭР у детей с ХГД, приводящим к повреждению слизистой оболочки пищевода.
рН в антральном отделе (таблица 6) имело тенденцию к более высоким значениям в группах детей с патологическим ГЭР, что, видимо, связано с наличием более частых и длительных ДГР в этих группах.
Таблица 6. Показатели рН-мониторинга, характеризующие кислотность в антральном отделе желудка у детей с ХГД и различными видами ГЭР (M±m)
|
Показатели рН-мониторинга |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Среднее рН |
3,32±0,14 |
3,39±0,19 |
3,12±0,16 |
|
|
Время с рН менее 2, % |
57,57±2,83 |
53,07±3,61 |
56,65±2,42 |
|
|
Время с рН от 2 до 5, % |
24,81±1,71 |
28,4±2,72 |
30,19±1,63 |
|
|
Время с рН более 5, % |
17,57±2,03 |
18,6±2,74* |
13,16±1,59 |
Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05 - по сравнению с 3 группой.
Нами была разработана оценка степени выраженности ДГР в баллах по графику колебаний рН в антральном отделе за ночной период (с 22.00 до 7.00 часов).
0 баллов - отсутствие колебаний рН выше 5 в ночное время.
1 балл - ДГР кратковременные, единичные, занимают не более 1/4 части анализируемого периода (рис. 6).
2 балла - ДГР возникают в основном в предутренние часы, занимают не более 1/2 части исследуемого времени (рис. 7).
3 балла - ДГР возникают на протяжении всей ночи, занимают более 1/2 части анализируемого периода (рис. 8).
Рис. 6. рН-грамма ребёнка с ДГР в 1 балл (антральный отдел желудка)
Рис. 7. рН-грамма ребёнка с ДГР в 2 балла (антральный отдел желудка)
Рис. 8. рН-грамма ребёнка с ДГР в 3 балла (антральный отдел желудка)
Результаты регистрации ДГР в автоматическом режиме и при оценке в баллах по данным суточной рН-метрии представлены в табл. 7.
Таблица 7. ДГР по результатам суточного рН-мониторинга с датчика, расположенного в антральном отделе желудка, (M±m)
|
Показатели рН-мониторинга |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
|
|
Общее число ДГР |
23,76±3,97* |
17,5±7,87 |
14,95±1,8 |
|
|
Длительность максимального ДГР, мин |
16,8±2,9 |
12,63±5,32 |
11,49±1,32 |
|
|
ДГР ночью, баллы средние |
2,18±0,23 |
2,2±0,28 |
1,68±0,31 |
|
|
ДГР ночью, «0» баллов, % |
4,4** |
4,8** |
19,6 |
|
|
ДГР ночью, «1» балл, % |
13,2* |
23,8 |
26,1 |
|
|
ДГР ночью, «2» балла, % |
33,8 |
33,3 |
45,7 |
|
|
ДГР ночью, «3» балла, % |
48,5*** |
38,1*** |
8,7 |
Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой.
При расчётах компьютерной программой общего количества ДГР в течение суток оказалось, что самое большое их число наблюдалось среди детей 1 группы. Цифровые показатели, характеризующие ДГР, были рассчитаны компьютерной программой лишь у 68% обследованных. Кроме того, в качестве ДГР автоматически регистрировались все колебания рН более 5,0 в антральном отделе, возникающие в том числе в результате приёма пищи.
Мы использовали оценку степени выраженности ДГР в баллах в ночное время, когда влияние еды сведено к минимуму. При этом ДГР были зарегистрированы у 89,7% детей с ХГД, что чаще, чем по результатам ЭГДС (38%). Результаты балльной оценки выраженности ДГР в целом совпадают с расчётами компьютерной программы и могут быть использованы в практической деятельности, в том числе в случаях недостоверного расчёта ДГР программой.
У части пациентов жалобы, предъявляемые ими в процессе исследования, чётко совпадали по времени с ГЭР или ДГР (рис. 9).
Рис. 9. рН-граммы, на которых ГЭР и ДГР совпадают с жалобами пациентов
Суточная рН-метрия позволяет зарегистрировать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (рис. 10).
Рис. 10. рН-граммы из антрального отдела (1), тела желудка (2), пищевода (3). Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс
Таким образом, суточная рН-метрия позволяет выявлять различные варианты ГЭР и ДГР уже на ранних стадиях появления моторных нарушений, устанавливать особенности секреции, связь рефлюксов с жалобами и действиями пациентов. Суточная рН-метрия служит «золотым стандартом» для верификации ГЭРБ.
Особенности вегетативного гомеокинеза детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Развитию и прогрессированию нарушений моторной функции верхних отделов ПТ способствует вегетативная дисфункция. Ранняя диагностика данного синдрома позволяет внести своевременные коррективы в лечение, назначить комбинированную терапию.
Оценка вегетативного гомеокинеза наблюдаемых детей проводилась на основании исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ.
У всех детей с ХГД ИВТ оценивался при помощи кардиоинтервалографии (КИГ) (таблица 8). Из данных таблицы следует, что примерно у половины обследованных детей во всех группах ИВТ был зарегистрирован как эйтония. У пациентов с кислым ГЭР ваготония выявлялась достоверно чаще по сравнению с детьми 2 и 3 групп (p1-2<0,05, p2-3<0,05). Симпатикотония была более характерна для больных с щелочным ГЭР и без моторных нарушений, чем для детей с кислым ГЭР.