В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет от 6 до 8 единиц. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксом принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 единиц (кислый заброс) или поднимается выше 7,5 единиц (щелочной заброс).
Информативность показателей рН-мониторинга
Мы проанализировали значимость отдельных показателей рН-мониторинга. Индекс рефлюкса t/T отражает практически ту же информацию, что и общее время с рН менее 4,0. Рефлюкс-индекс n/T изменяется однонаправлено с общим числом кислых ГЭР, отражая при этом количество рефлюксов, приходящееся на единицу времени.
Соотношение пищевод/кардия, рассчитанное компьютером, во всех случаях было более 1, что является нормой. Но в нашем исследовании оно не отражало истинных значений соотношения, т.к. датчики при их стандартном расположении на зонде (с интервалом 7-9-11см) не могут быть установлены одновременно в кардии и на 5 см выше желудочно-пищеводного перехода. Значения данного показателя более 1, с нашей точки зрения, лишь подтверждают, что датчики располагаются в различных отделах ПТ, имеющих различную кислотность. Если проксимальный датчик находится на 5 см выше желудочно-пищеводного перехода, то следующий датчик располагается в теле желудка.
Создатели программы предлагают использовать для среднего рН в теле желудка норму 1,8, в антральном отделе - значение более 5,0. Ни у кого из обследованных детей не было таких результатов. Видимо, необходимо проведение специального исследования для определения диапазона нормальных показателей суточной рН-метрии у детей.
Время консумции после приёма пищи по результатам большинства исследований не было рассчитано компьютерной программой. Изменения рН после еды чаще происходят постепенно, а не резко, что, видимо, затрудняет расчёт программой этого показателя.
В компьютерной программе предлагается оценивать среднесуточные показатели кислотности в теле желудка на основании критериев, использующихся при кратковременной рН-метрии:
· рН от 1,6 до 2,0 рассматривается как нормацидность;
· рН менее 1,5 - гиперацидность;
· рН от 2,1 до 6,0 - гипоацидность;
· свыше 6,0 - анацидность.
Такие критерии можно использовать для оценки базальной секреции. При 24-часовой рН-метрии это возможно для ограниченного периода времени при создании условий (голодный режим, покой), приближенных к условиям базальной секреции. Если ребёнок ведёт обычный образ жизни, то эти нормативы могут быть использованы лишь как ориентировочные.
Границы нормы рН 1,5-2,0, которые приводятся в стандартном заключении для минимального и максимального значений рН в теле желудка, с нашей точки зрения, также не применимы для суточного исследования. Они не учитывают влияния приёмов пищи, действия других факторов и не должны учитываться при оценке среднесуточных максимальных и минимальных значений рН в теле желудка. Таким образом, наиболее информативными показателями рН-мониторинга являются показатели, предложенные DeMeester, рефлюкс-индекс, средние значения рН, время (в %) с заданным интервалом рН. Показатели - время консумции, индекс рефлюкса, соотношение пищевод/кардия - менее информативны. Необходимо проведение специального исследования для определения у детей диапазона нормальных показателей суточной рН-метрии в теле и антральном отделе. Указанные в программе значения нормы рН в теле и антральном отделе желудка могут расцениваться только как ориентировочные.
Что делать, если в проведении суточной рН-метрии встречаются трудности?
Если не включается монитор «Гастроскан-24», попробуйте предпринять одно из следующих действий:
· смените аккумуляторы;
· положите монитор на 30-60 минут в тёплое место, после чего повторите попытку.
Если зонд не проходит процесс калибровки, то:
· проверьте соблюдение температурного режима в термосе, установите температуру на уровне 37-39о;
· зачистите контактную поверхность электродов мягким ластиком;
· повторяйте попытку пройти процесс калибровки многократно;
· после 5-7 неудачных попыток попробуйте повторить процесс калибровки с другим зондом;
· никогда не пренебрегайте предварительным нанесением геля на контактную поверхность электрода сравнения, в соответствии с инструкцией это должно быть сделано за 12-48 часов до начала процедуры.
Если встречаются затруднения при проведении назогастрального зонда через носоглотку, то повторяйте свои попытки, немного поворачивая зонд вокруг своей оси. При неудаче попробуйте сделать то же самое, используя другой носовой ход. Будьте осторожны и аккуратны, чтобы не повредить слизистую носоглотки.
Если встречаются затруднения при проведении назогастрального зонда через ротоглотку, больному можно предложить совершить несколько глотательных движений с водой. Полезно отвлечь ребёнка, предложив ему считать свои глотательные движения до 10, часто удаётся установить зонд ранее окончания счёта. Помните, что при правильном введении назогастрального зонда он по ходу своего движения не встречает никакого значительного сопротивления, и пациент не предъявляет жалоб. Если зонд встретил препятствие на своём пути, и при этом у ребёнка появились жалобы (головокружение, першение в горле, кашель), то, вероятно, зонд попал в дыхательные пути. Нужно вернуть зонд к отметке у крыльев носа 10-20 см и через какое-то время повторить попытку.
Мы предлагаем ориентировочно оценивать необходимую глубину введения зонда при установке его в 1 стандартное положение в зависимости от роста подростка по формуле L= h-100, где h - рост ребёнка в сантиметрах. L - расстояние от крыльев носа до начала зонда, определяемое по меткам на зонде. Для более точного расположения зонда в дальнейшем ориентируемся на показания монитора и результаты рентгенологического контроля.
Выводы
Суточная рН-метрия позволяет объективно выявлять наличие и разновидность нарушений моторной функции верхних отделов ПТ у детей, определять уровень кислотности. Суточная рН-метрия в нашем исследовании позволила выявить нарушения моторной функции верхних отделов ПТ в виде патологических ГЭР у 70,5% детей с ХГД.
У детей с ХГД и нарушениями моторной функции отмечается чёткая корреляция между изменениями показателей суточной рН-метрии, выраженностью клинических симптомов, результатами эндоскопического исследования.
У детей с ХГД и патологическими кислыми забросами чаще встречаются эрозивные эзофагиты, недостаточность кардии, повышенная кислотность в теле желудка, сопутствующая патология ЛОР-органов, почек, избыточная масса тела. У детей с ХГД и патологическими щелочными забросами чаще встречаются фибринозные эзофагиты, сопутствующая патология гепатобилиарной зоны, лямблиоз, аллергические заболевания.
Факторами риска развития моторных нарушений верхних отделов ПТ у детей по данным наших исследований являются мужской пол, отягощённые наследственность по заболеваниям ПТ и перинатальный анамнез, большая длительность ХГД, синдромы вегетативной дисфункции и дисплазии соединительной ткани.
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ установлено, что в целом проявления синдрома вегетативной дистонии у детей с патологическим ГЭР выражены в большей степени, чем у детей с ХГД без моторных нарушений.
Эффективность использования метода
Было обследовано 156 детей с ХГД. Метод ранней диагностики моторных нарушений у детей с ХГД, основанный на технологии оценки ГЭР по результатам суточного рН-мониторинга, клинических проявлений и ранней диагностике вегетативной дисфункции при помощи холтеровского мониторирования сердечного ритма, позволяет эффективно и с высокой точностью выявлять на ранних стадиях развития нарушения моторной функции и факторы, способствующие их развитию (вегетативный дисбаланс, синдром ДСТ, наследственная предрасположенность и др.). Раннее выявление факторов риска развития моторных нарушений верхних отделов ПТ у детей с ХГД, в свою очередь, способствует повышению эффективности профилактических мероприятий моторных нарушений, что существенно улучшает качество жизни больных, снижает риск развития осложнений и материальные затраты на их лечение.
Литература
1. Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Кучеров Ю.И., Батаев С.-Х.М. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике ГЭР у детей // Детская хирургия.- 2000.- № 1.- С. 47-50.
2. Баранов А.А. «Детская гастроэнтерология» М., 2001, 637 с.
3. Вариабельность сердечного ритма (стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования; рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии) // Вестник аритмологии.- 1999.- № 11.- С. 53-78.
4. Здоровье детей России / Под ред. А.А. Баранова.-М.,1999.-С. 66-92.
5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста).- М.: Медпрактика, 2000.- 216 с.
6. Муравьёва В.Н. Ранняя диагностика и этапное лечение хронических эзофагитов у детей школьного возраста. Дисс….к.м.н., Ставрополь, 1987г., 156 с.
7. Филин В.А. Значение рефлюксного механизма в формировании патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей. // Педиатрия.- 1994г. - №1.- С. 95-97.
8. Свирский А.В. ГЭР у новорождённых детей: Автореф. дисс. к.м.н., М., 1991, 20 с.
9. Степанов Э.А. ГЭРБ у детей // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - № 1.- С. 88-90.
10. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии. Русский медицинский журнал, 2003, том 11, №3, С. 107-112.
11. DeMeester T.R., Chandrasoma P. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Annu. Rev. Med.-1999.-Vol.50.- P. 469-506.
Список используемых сокращений
ВНС - вегетативная нервная система,
ВОД - вегетативное обеспечение деятельности,
ВР - вегетативная реактивность,
ВРС - вариабельность ритма сердца,
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс,
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс,
ДСТ - дисплазия соединительной ткани,
ИВТ - исходный вегетативный тонус,
КИГ - кардиоинтервалография,
КОП - клиноортостатическая проба,
КОФ - кислотообразующая функция,
НПС - нижний пищеводный сфинктер,
ПТ - пищеварительный тракт,
ХГД - хронический гастродуоденит,
ХМ - холтеровское мониторирование,
ЦИ -циркадный индекс,
ЧСС - частота сердечных сокращений,
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия,
ЭКГ - электрокардиограмма,
ЭхоКГ - эхокардиография.