Учебное пособие: Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Таблица 8. Распределение детей с ХГД и различными видами ГЭР в зависимости от исходного вегетативного тонуса (по результатам КИГ), %

Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, ** - p<0,01 - по сравнению с 3 группой; ^ - p<0,05 - по сравнению с 2 группой.

В дополнение к результатам КИГ мы определяли ИВТ по сумме клинических и функциональных признаков (по А.М. Вейну в модификации Г.Г. Осокиной). При оценке вегетативного гомеокинеза у большинства детей с ХГД определялись признаки вегетативной дисфункции разной направленности и степени выраженности. У 29 детей (18,9%) выявлялась симпатикотония, клиническими признаками которой были бледность и сухость кожных покровов, белый дермографизм, расширение зрачков, беспокойный сон. Ваготония установлена у 16 детей с моторными нарушениями (10,5%). Клинически у них отмечались красный стойкий дермографизм, «игра вазомоторов», гиперемия лица, повышенная потливость, плохая переносимость транспорта, метеочувствительность.

У большой доли детей в каждой группе мы выявили более 2 симпатикотонических и более 4 ваготонических признаков, что было расценено как дистония. Такие больные чаще встречались среди детей с патологическими ГЭР (63,2%, 61,9% и 43,5% в 1, 2 и 3 группах соответственно, p1-3<0,05, p2-3<0,05). Эйтония была у 22 детей с ХГД (14,1%), большинство из них относились к группе сравнения.

Некоторое несовпадение в оценке ИВТ мы объяснили тем, что у части больных имеющаяся дистония в автоматическом режиме, основываясь на значениях индекса напряжения, была зарегистрирована как эйтония.

Тип вегетативной реактивности (ВР) определялся по результатам КИГ по отношению индекса напряжения в ортоположении (ИН2) к исходному, полученному в клиноположении (ИН1) (Осокина Г.Г., 1986). Типы ВР у наблюдаемых детей представлены в таблицах 9, 10, 11.

Как видно из таблиц, у всех детей с ХГД чаще всего встречалась гиперсимпатикотоническая ВР, реже нормотоническая. У детей с исходной ваготонией и патологическим ГЭР встречался только гиперсимпатикотонический тип ВР в отличие от детей-ваготоников без моторных нарушений, у которых имел место также и нормотонический тип ВР. Видимо, гиперсимпатикотоническая ВР у ваготоников, является компенсаторным механизмом на фоне доминирования исходных парасимпатических влияний, что в большей степени выражено у детей с патологическим ГЭР.

Таблица 9. Вегетативная реактивность у детей с ваготонией и различными видами ГЭР, %

Примечание. Достоверность различий: *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой.

Таблица 10. Вегетативная реактивность у детей с симпатикотонией и различными видами ГЭР, %

Примечание. Достоверность различий: ** - p<0,01 - по сравнению с 3 группой.

Таблица 11. Вегетативная реактивность у детей с эйтонией и различными видами ГЭР, %

Существенных различий между группами по встречаемости нормотонического типа вегетативной реактивности не установлено, хотя имеется тенденция к большей частоте данного типа ВР у детей с ХГД без моторных нарушений. Асимпатикотоническая ВР была зарегистрирована только у детей с симпатикотонией. Этот тип ВР встретился у 3 человек, из них у двоих в анамнезе имела место закрытая черепно-мозговая травма, что могло послужить причиной развития скрытой неврологической патологии.

Таким образом, преобладание гиперсимпатикотонической ВР свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной деятельности и резком напряжении механизмов адаптации у детей с ХГД, наиболее выраженном у детей с моторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивалось по результатам клиноортостатической пробы (КОП) (табл.12).

Таблица 12. Вегетативное обеспечение деятельности у детей с ХГД и различными видами ГЭР, %

Примечание. Достоверность различий: ** - p<0,01, *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой; ^ - p<0,05, ^^- p<0,01 - по сравнению с 2 группой.

У детей с кислым ГЭР преобладало недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), в группе детей без моторных нарушений чаще всего встречалось нормальное ВОД. Группа детей с ХГД и щелочными забросами по этим показателям занимала промежуточное положение.

Для более полной оценки состояния ВНС, выявления ранних признаков вегетативной дисфункции у наблюдаемых детей мы применили холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ) с оценкой параметров его вариабельности и циркадного индекса (ЦИ).

При суточном мониторировании сердечного ритма у 156 детей с ХГД установлено, что у подавляющего большинства обследованных детей (72,5%) циркадный профиль частоты сердечных сокращений (ЧСС) был нормальным (ЦИ был в пределах 1,24-1,44). Ригидный циркадный профиль ЧСС, при котором ЦИ составлял менее 1,2, установлен у 8 детей (5,1%). Усиленный циркадный профиль ЧСС с ЦИ более 1,47 установлен у 35 детей (22,4%). Распределение циркадного профиля ЧСС в обследуемых группах детей не зависело от наличия моторных нарушений.

Для оценки зависимости особенностей вегетативного обеспечения деятельности сердца от вида ГЭР мы разделили каждую исследуемую группу детей на подгруппы в зависимости от ИВТ (ваготония, симпатикотония и эйтония) и сравнили у них показатели КИГ и ВРС. Большинство показателей КИГ, в том числе вариационный размах (дельта Х), отражающий выраженность парасимпатических влияний, и амплитуда моды (АМо), отражающая выраженность симпатических влияний, не зависели от наличия и вида ГЭР.

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным ХМ ЭКГ позволил установить у детей с ХГД и различными видами ГЭР отличительные особенности (таблицы 13, 14, 15).

Таблица 13. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с ваготонией и различными видами ГЭР, М±m

Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой; ^ - p<0,05 - по сравнению с 2 группой.

Из таблицы 13 следует, что у детей с ваготонией показатели ВРС достоверно отличались у больных с различными видами ГЭР. Так, большинство показателей pNN50 у детей с моторными нарушениями были выше по сравнению с данными показателями в группе сравнения. Это свидетельствует о повышении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям у детей-ваготоников из 1 и 2 групп. У детей с кислым ГЭР эта тенденция проявляется в течение всех суток, у детей с щелочным ГЭР - в первую очередь, в ночной период.

У больных с моторными нарушениями значения большинства показателей rMSSD были выше, чем у детей 3 группы, что свидетельствует об ослаблении функции концентрации ритма сердца и более выраженных парасимпатических влияниях у данных пациентов. У детей с щелочным ГЭР в дневной период парасимпатические влияния выражены в той же степени, что и у больных 3 группы.

Показатели общий средний, средний дневной и средний ночной SD NN_i (сигма), а также SD ANN, отражающие функцию разброса сердечного ритма, у детей 1 и 2 групп были достоверно выше, чем у детей группы сравнения. Значит у детей-ваготоников с патологическим ГЭР функция разброса сердечного ритма усилена по сравнению с детьми без моторных нарушений. Это свидетельствует о более выраженных парасимпатических влияниях у детей 1 и 2 групп.

Таким образом, у детей с патологическим ГЭР и ваготонией парасимпатические влияния выражены в большей степени, чем у детей без моторных нарушений.

Из данных таблицы 14 следует, что у детей с симпатикотонией показатели ВРС зависели от наличия патологического ГЭР. Так, общий средний, средний дневной и средний ночной pNN50 были ниже у детей с моторными нарушениями по сравнению с данными показателями в группе сравнения. Это свидетельствует о снижении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям у детей-симпатикотоников из 1 и 2 групп по сравнению с детьми 3 группы.

У больных с моторными нарушениями значения показателей rMSSD были ниже, чем у детей 3 группы, что указывает на усиление функции концентрации ритма сердца и более выраженные симпатические влияния у данных пациентов.

Таблицы 14. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с симпатикотонией и различными видами ГЭР, М±m

Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой.

Показатели общий средний, средний дневной и средний ночной SD NN_i (сигма), а также SD ANN, отражающие функцию разброса сердечного ритма, у детей 1 и 2 групп были ниже, чем у детей группы сравнения. Значит, у детей-симпатикотоников с патологическим ГЭР функция разброса сердечного ритма выражена в меньшей степени, чем у детей без моторных нарушений. Это свидетельствует о более выраженных симпатических влияниях у детей 1 и 2 групп.

Таким образом, у детей с патологическим ГЭР и симпатикотонией симпатические влияния выражены в большей степени, чем у детей без моторных нарушений.

Анализ показателей ВРС, отражающих чувствительность синусового узла к парасимпатическим влияниям (pNN50), установил, что у детей с эйтонией (таблица 15) достоверных отличий между группами с различными видами ГЭР по общему среднему pNN50 не было.

Таблица 15. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с эйтонией и различными видами ГЭР, М±m

Примечание. Достоверность различий: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - по сравнению с 3 группой.

Отличия были выражены при расчёте данного показателя за отдельные периоды суток. Так, средний дневной pNN50 был ниже у детей с моторными нарушениями по сравнению с пациентами 3 группы. И наоборот, средний ночной pNN50 имел более высокие значения у детей 1 и 2 групп. Это свидетельствует о том, что у детей с эйтонией и моторными нарушениями чувствительность синусового узла к парасимпатическим влияниям в дневной период суток снижена, в ночной период - повышена по сравнению с детьми без моторных нарушений.