Учебное пособие: Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Значения общего среднего rMSSD существенно не отличались у детей разных групп, но значения среднего дневного rMSSD у детей с моторными нарушениями были ниже, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о некотором усилении у них в дневное время функции концентрации ритма сердца и более выраженных симпатических влияниях. В ночной период суток отмечена противоположная тенденция. У детей с моторными нарушениями средний ночной rMSSD был достоверно выше по сравнению с детьми 3 группы. Это отражает уменьшение функции концентрации ритма сердца и более выраженные парасимпатические влияния в ночное время у детей с кислым и щелочным ГЭР в сравнении с детьми без моторных нарушений.

Установлено, что значения общего среднего SD NN_i существенно не отличались у детей разных групп, но значения среднего дневного SD NN_i у детей с патологическим ГЭР были ниже, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о некотором ослаблении у них в дневное время функции разброса ритма сердца и менее выраженных парасимпатических влияниях. В ночной период суток отмечена противоположная тенденция. У детей с моторными нарушениями средний ночной SD NN_i был достоверно выше по сравнению с детьми 3 группы. Значения SD ANN, также отражающего функцию разброса сердечного ритма, были выше у детей с моторными нарушениями. Вышеизложенное свидетельствует об усилении функции разброса ритма сердца и более выраженных парасимпатических влияниях у детей с патологическим ГЭР в ночной период.

В целом у детей с патологическим ГЭР и эйтонией отмечается некоторое преобладание симпатических влияний в дневной период времени и парасимпатических влияний в ночное время по сравнению с детьми с ХГД без моторных нарушений, что, с нашей точки зрения, свидетельствует о неустойчивости в работе ВНС и является признаком дистонии. Эти изменения являются ранними признаками вегетативной дисфункции, которая способствует прогрессированию моторных нарушений верхних отделов ПТ у детей.

Таким образом, по результатам анализа ВРС по данным ХМ ЭКГ установлено, что проявления синдрома вегетативной дисфункции у детей с патологическим ГЭР выражены в большей степени, чем у детей с ХГД без моторных нарушений.

Результаты КИГ не всегда являются достаточными для выявления вегетативной дисфункции, особенно на её доклинической стадии. Более информативным исследованием является холтеровский мониторинг ЭКГ, которое позволяет выявить синдром вегетативной дисфункции на раннем этапе. При КИГ заключение о наличии эйтонии делается на основании нормального индекса напряжения (ИН1=30-90 у.ед.). Такие же значения ИН1 имеет у детей с дистонией, у которых симпатико- и ваготонические признаки сочетаются. Видимо, такое явление имеет место у детей с моторными нарушениями верхних отделов ПТ.

Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Аномалии развития внутренних органов достаточно часто сочетаются с внешними аномалиями развития. Это связано с одинаковым происхождением и закладкой ряда систем в эмбриогенезе. Учитывая мезенхимальное происхождение пищевода и достаточно частое его поражение при генетических дефектах соединительной ткани, мы рассмотрели сочетаемость таких признаков как патологический ГЭР и синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Наиболее часто выявляемыми признаками ДСТ были астеническое телосложение, сколиотическая осанка (более 60%), плоскостопие (при ГЭР 60%, без ГЭР - 36%), гипермобильность суставов (соответственно 42% - 36%), миопия (соответственно 28% - 14%), аномалии развития ротовой полости (высокое небо, аномалии зубного ряда). Кроме того, при патологическом ГЭР чаще выявлялись признаки ДСТ в раннем детстве (грыжи, гемангиомы) - соответственно 12% и 5%.

Для определения синдрома гипермобильности суставов пользовались системой Beighton как достаточно простой в исполнении и легкой в трактовке. Рассматриваемые признаки представлены в таблице 16. Каждый признак, выполняемый с любой стороны, оценивался в 1 балл. Сумма в 4 и более баллов свидетельствовала о наличии гипермобильности суставов.

Таблица 16. Оценка синдрома гипермобильности суставов (по Beighton)

Несмотря на то, что частота выявления синдрома гипермобильности суставов отличалась по группам незначительно, некоторые признаки при ГЭР определялись чаще. Особенно это касалось симптомов для кистей рук: приведение большого пальца к предплечью - соответственно 53% и 23%, обхват запястья 1 и 2 пальцами с их перекрестом - соответственно 41% и 28%.

Из аномалий со стороны внутренних органов наиболее часто встречались перегибы желчного пузыря, удвоение чашечно-лоханочной системы почек, пролапсы клапанов и аномально расположенные трабекулы сердца. При этом при ГЭР изменения были выражены более значительно. Так, в целом частота выявления перегибов желчного пузыря и пролапсов клапанов сердца не отличалась значительно, однако в группе с ГЭР чаще отмечались деформация желчного пузыря (12% и 2,2% соответственно) и пролапс митрального клапана 2 степени (17% и 0 соответственно).

При определении эхокардиометрических показателей в группах детей с патологическим ГЭР было зарегистрировано увеличение размеров и объемов левого желудочка (в том числе при пересчете на единицу поверхности тела) по сравнению с детьми без моторных нарушений. Так, конечно-диастолический индекс составлял соответственно 65,4 и 59, конечно-систолический индекс - соответственно 21,9 и 18,7, диаметр корня аорты - соответственно 26,8 и 25,2 мм.

Таким образом, у детей с патологическим ГЭР часто выявляются недифференцированные признаки дисплазии соединительной ткани, которая может быть одной из причин развития рефлюкса.

Современные методы диагностики являются новым этапом в развитии медицины. Суточная рН-метрия позволяет объективно установить наличие и разновидность нарушений моторной функции верхних отделов ПТ, а также особенности секреторной функции желудка у детей. Анализ вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ позволяет выявлять ранние признаки вегетативной дисфункции. Признаки соединительнотканной дисплазии сердца, выявленные при ЭхоКГ, объективно подтверждают наличие синдрома ДСТ в целом.

Критериями диагностики моторных нарушений у детей с ХГД служат измененные показатели суточной рН-метрии, которые обычно подтверждают клиническую картину заболевания и результаты других инструментальных методов исследования. Для детей с кислым ГЭР характерны патологические показатели DeMeester, высокая кислотность в теле желудка. У детей с щелочным ГЭР отмечается изменение соответствующих показателей рН-мониторинга пищевода. Патологические ГЭР часто сочетаются с ДГР.

рН-метрические критерии сопрягаются с клиническими особенностями у детей с моторными нарушениями. Так, у детей с кислыми забросами чаще встречаются эрозивные эзофагиты, избыточная масса тела, сопутствующая патология ЛОР-органов, почек. Для детей с щелочными забросами характерны фибринозные и катаральные эзофагиты, сопутствующая патология гепатобилиарной зоны, лямблиоз, аллергические заболевания.

У детей с преобладанием патологических ГЭР в горизонтальном положении чаще встречаются экстрапищеводные жалобы, по данным ЭГДС чаще выявляются недостаточность кардии и гастроэзофагеальный пролапс.

Факторами риска развития моторных нарушений верхних отделов ПТ у детей по данным наших исследований являются мужской пол, отягощённые наследственность по заболеваниям ПТ и перинатальный анамнез, большая длительность ХГД, синдромы вегетативной дисфункции и дисплазии соединительной ткани.

По данным холтеровского мониторинга ЭКГ установлено, что в целом проявления синдрома вегетативной дистонии у детей с патологическим ГЭР выражены в большей степени, чем у детей с ХГД без моторных нарушений:

· у детей с патологическим ГЭР и ваготонией функции разброса ритма сердца усилена, функция концентрации ритма сердца ослаблена по сравнению с детьми без моторных нарушений;

· у детей с патологическим ГЭР и симпатикотонией функции концентрации ритма сердца усилена, функции разброса ритма сердца ослаблена по сравнению с детьми без моторных нарушений;

· у детей с патологическим ГЭР и эйтонией в ночной период суток усилена функция разброса ритма сердца, в дневной период усилена функция концентрации ритма сердца по сравнению с детьми без моторных нарушений. Данные особенности указывают на наличие дистонии и неустойчивость вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, являются критериями ранней диагностики вегетативной дисфункции. Эти особенности могут быть выявлены при суточном мониторировании сердечного ритма.

Наиболее часто встречающимися признаками синдрома ДСТ у детей с ХГД являются гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана 2-3 степени, увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического индексов, диаметра корня аорты по данным ЭхоКГ.

Показания к проведению суточной рН-метрии у детей

Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний на современном уровне осуществляется с помощью инструментального определения кислотообразующей функции (КОФ) желудка, выявления нарушений моторики верхних отделов ПТ.

Ранее для этого использовалось кратковременное, в течение нескольких часов, исследование внутрижелудочной кислотности, но при этом невозможно было оценить суточные ритмы секреции, ограничивалась активная деятельность пациента. На современном этапе наиболее физиологичным и точным методом оценки внутрижелудочной кислотности, выявления патологических рефлюксов считается суточный мониторинг рН.

При суточном мониторинге наряду с базальной секрецией имеется возможность оценивать изменения рН в результате приёма пищи, лекарственных средств. Возможно проведение провокационных проб.

Этот метод не вызывает появления спровоцированных забросов, которые часто возникают при проведении ЭГДС, и соответственно, гипердиагностики рефлюксов.

В целом возможности суточной рН-метрии выглядят следующим образом:

· выявление гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, их взаимосвязи с субъективными симптомами, приёмом пищи, положением тела, другими факторами;

· верификация эндоскопически негативной ГЭРБ;

· решение вопроса о необходимости назначения прокинетиков, оценка адекватности проводимой терапии;

· изучение индивидуальных особенностей суточных биоритмов секреции;

· определение пиков гиперацидности и показаний для кислотоблокаторов;

· проведение различных вариантов фармакологических проб.

Кому же показано назначение данного исследования? Всем больным с жалобами пищеводного и внепищеводного характера, которые характерны для ГЭРБ. Это изжога, упорные срыгивания, рвота, осиплость голоса, не связанная с острой вирусной инфекцией, хронический кашель и другие симптомы.

Пациентам с атипичным течением бронхиальной астмы, особенно сопровождающейся ночными приступами, упорным течением фарингитов, стоматитов, кариесной болезни. Суточный мониторинг рН может помочь в верификации некардиальной грудной боли. Показаниями к назначению суточной рН-метрии являются также рефрактерность проводимого лечения и подготовка больного к антирефлюксной операции.

Суточная рН-метрия позволяет оценить естественный ритм внутрижелудочной кислотности, определить время появления и характер рефлюксов, изучить влияние на рН многочисленных факторов (приём пищи и лекарств, двигательная активность, положение тела, взаимосвязь с возникающими жалобами и др.). Метод относительно прост в проведении, хорошо переносится, даёт большой объём информации и поэтому рекомендован к широкому использованию в педиатрической практике.

Таким образом, в настоящее время суточная рН-метрия занимает одно из ведущих мест в определении кислотообразующей функции желудка и выявлении нарушений моторной функции верхних отделов ПТ.

Особенности проведения суточной рН-метрии у детей

Суточная рН-метрия проводится с помощью прибора «Гастроскан-24» (производитель НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Пациенту на 24 часа устанавливается назогастральный зонд диаметром около 2 мм, он фиксируется лейкопластырем на щеке и не причиняет обследуемому беспокойства. Контроль точного расположения электродов осуществляется рентгенологически. Во время исследования дети ведут обычный образ жизни. Зонд соединяется с портативным регистрирующим устройством, которое закрепляется на поясе обследуемого. На передней панели размещаются кнопки, с помощью которых пациент может сам вводить метки о времени приёма лекарств, пищи, горизонтальном положении тела, отмечать наличие жалоб на изжогу, боли в животе, тошноту и др. Для работы в детском отделении мы остановились на другом варианте, когда во время исследования каждый больной сам или с помощью взрослых вёл дневник с указанием жалоб, времени приёма пищи и медикаментов, сна, горизонтального и вертикального положения тела. Затем эти данные вводятся в компьютер, с помощью которого производится их анализ. В результате исследования врач получает заключение и три графика, характеризующие изменения рН в течение суток в трёх отделах ПТ: пищевод - кардия - тело, кардия - тело - антральный отдел желудка, тело - антральный отдел желудка - двенадцатиперстная кишка. Программа по рН-метрии (версия Windows) позволяет изменять название зоны расположения датчика в соответствии с реальным его расположением, о котором мы можем судить на основании рентгенологического контроля.