Автореферат: Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.05-кардиология

доктора медицинских наук

Меркулов Евгений Владимирович

Москва - 2013

Работа выполнена в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения и отделе неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессорРуда Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессорАбугов Сергей Александрович

Руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ "Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН;

Доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич

Руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ «НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москва;

Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Заведующий кафедрой кардиологии ФГБУ «Учебно-научного центра Управления Делами Президента Российской Федерации», научный руководитель ЦКБ УДП РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 12 декабря 2013 года в 13³⁰ часов на заседании диссертационного совета ФГБУ «РКНПК» Минздрава России (Москва, ул. 3-я Черепковская д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Автореферат разослан «___» ________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., Полевая Т.Ю.

коронарный вмешательство артерия стентирование

Cписок сокращений

АГ - артериальная гипертония

АТ - антитромботическая терапия

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДИ - доверительнай интервал

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМ бпST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КИН -контрастиндуцированная нефропатия

КШ -коронарное шунтирование

КШГ - коронарошунтография

ЛЖ - левый желудочек

НРС - нарушения ритма сердца

НС - нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСпST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ОКСпST ПНА/ОА - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на -связанными ПНА или ОА

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

РЦА - реваскуляризация целевых артерий

СВЛ - стенты выделяющие лекарства

СД - сахарный диабет

ССА - симптом-связанная артерия

СС - сердечная смертность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СтЛКА - ствол левой коронарной артерии

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ФВ - фракция выброса

ФРК-фракционный резерв кровотока

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году[Herrick, 1912], и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении составляет около 50% [Taylor и соавт, 1989; Cohen и соавт, 1975]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [Yusuf и соавт, 1994; Caracciolo и соавт, 1995], и поэтому, до настоящего момента операция КШ считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА.

Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при остром коронарном синдроме (ОКС)встречается в 4-7% [Cohen, 1972;Stone, 1979]. Стеноз СтЛКА значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС, так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (СМА) является другая коронарная артерия. В обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.

До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозированииСтЛКА входило в класс III рекомендацийACC/AHAпо ЧКВ[ACC/AHA, 2007], поэтому большинству больных с клинически значимым поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. Тем не менее, к этому времени было опубликовано уже несколько работ, демонстрирующих хороший непосредственный успех ЧКВ при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКСпSTи ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В[ACC/AHA, 2009], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендация по реваскуляризации - ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B[ESC, 2010].

Несмотря на большой интерес к изучению ЧКВ СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после ЧКВ СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности ЧКВСтЛКА при ОКС,изучение ближайших и отдаленных (5 лет и более) результатов интервенционного лечения, а также выработка тактики лечения и определение показаний для проведения ЧКВпри стенозе СтЛКА у больных ОКС.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственный результат ЧКВ СтЛКА и госпитальные осложнения у больных ОКС.

2. Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.

3. Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.

4. Оценить клинические и ангиографические показания для ЧКВ СтЛКА, в т.ч. с учетом шкал Euroscore и SYNTAX..

5. Оценить отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА у больных с ОКС.

6. Определить возможность выполнения ЧКВ СтЛКА лучевым доступом.

7. Выработать показания к проведению ЧКВ со стентированием СтЛКА у больных ОКС.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при ЧКВ СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при ЧКВ СтЛКАу больных ОКС старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкалеGRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при ЧКВ СтЛКА значительно снижает риск местных осложнений при проведении вмешательства.

Показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) >25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания при ЧКВ СтЛКАв отдаленном периоде.

Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В тоже время у больных с высокиминдексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScoreи SYNTAX.

Впервые выявлена прогностическая ценность индекса по шкале GRACEпри ЧКВ СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза.

Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на ИСА ПНА или ОА и стенозе СтЛКА.Такой подход к лечению оказался эффективным и безопасным.

Показано, что ЧКВ СтЛКА при ОКСбпST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом.

Практическая значимость

ЧКВ СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением СтЛКА, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным дл проведения вмешательства. В случае ОКСПSTи симптом-связанными ПНА или ОА возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возрастбольного - прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогенного шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА.

Публикации

По теме диссертации опубликована 19 статей, 26 тезисов, 1 монография и главы в двух монографиях. Материалы диссертации доложены на 16российских и 42зарубежных конгрессах.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 188страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 194 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 35 рисунками.

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013г. на заседании Ученого Совета НИИ Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК.

Материал и методы исследования

Структура исследования. За период с 2006 по 2012 гг. в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ИКК им А.Л. Мясникова было выполнено 327 процедур ЧКВ СтЛКА, 269 из них выполнено больным с ОКС (таб. 1).

Таблица 1. Количество ЧКВ СтЛКА за 2006-2012 гг.

В работу было включено 269 больных с ОКС и поражением СтЛКА, которым в остром периоде заболевания проводилась ЧКВ СтЛКА, из них - 113 больных с ОКСпST, 156 больных с ОКСбпST (рис.1).

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

Больные с ОКС проходили лечение на базе отдела неотложной кардиологии ИКК им. А. Л. Мясникова (руководитель - проф. М.Я Руда). Средний срок наблюдения составил 4,5 лет (19-60 месяцев) мес.

Критерии включения:

- больные с ОКС, причиной развития которого было поражение ветвей ЛКА при сопутствующем стенозе СтЛКА ? 50%;

- больные, у которых развитие ОКС обусловлено поражением СтЛКА;

Критерии исключения:

- отказ больного от проведения ЧКВ

- невозможность приема антиагрегантной терапии

- терминальная ХПН

- больные, перенесшие операцию КШ, с функционирующими шунтами в системе ЛКА

- больные с ятрогенным поражением СтЛКА при проведении интервенционных или других процедур.

Исследование не предполагало формирование групп сравнения с больными, леченными медикаментозно или оперативно.

Определения и термины, используемые в работе

ДиагнозОКСпST и ОКСбпST ставился в соответствии с последним (2012) пересмотром классификации и диагностических критериев ОКСпST и ОКСбпST Европейского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца [ESC, 2012].

Нарушение мозгового кровообращения подтверждали в случае развития постоянного неврологического дефицита или при появлении достоверных изменений при компьютерной томографии головного мозга.

Под реваскуляризацией целевого сегмента артерии (РЦА) понималипроведениехирургической или чрезкожной реваскуляризации вследствие значительного (>50%) сужения просвета сосуда внутри стента или в 5 мм от его проксимальной или дистальной границ. Под реваскуляризацией целевых сосудов определяли необходимость в повторной реваскуляризации ранее леченных сосудов.

Согласно определениям AcademicResearchConsortium (ARC)[Cutlip, 2007], тромбоз стента разделяли на достоверный, возможный и вероятный, а также ранний (0- 30 день), поздний (31- 360 дней), или очень поздний (>360 дней). Достоверный тромбоз диагносцировали в случае развития ОКС с ангиографическим или аутопсийными признаками тромбоза или окклюзии коронарной артерии. Возможным тромбозом стента объясняли смерть от неизвестных причин в течение 30 дней после перенесенного ЧКВ или ИМ в бассейне целевой артерии при отсутствии ангиографического подтверждения. В случаях необъяснимой смерти в сроки более 30 дней от процедуры диагносцировали вероятный тромбоз.