Автореферат: Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

Неблагоприятными сердечно-сосудистые событиями (MACE) за время наблюдения считали смерть, инсульт, ИМ или необходимсоть повторного вмешательства на целевом сосуде. При отсутствии документального подтверждения иных причин смерти, все летальные случаи объясняли сердечно-сосудистыми событиями.

Контрастиндуцированную нефропатию диагносцировали в случае повышения уровня креатинина на 25% от исходного в течение 48 часов после перенесенного ЧКВ.

Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии ?70%, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30%. Поражение СтЛКА считали значимым при наличии его стеноза ? 50%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ. При необходимости проведения второго этапа ЧКВ на других сегментах коронарных артерий для определения гемодинамической значимости стеноза в некоторых случаях измерялся фракционный резерв кровотока (ФРК).

При стабильной гемодинамике, не требующей экстренного вмешательства, перед планируемым ЧКВ СтЛКА все клинические ситуации и ангиограммы были обсуждены на консилиуме, в состав которого включались кардиологи, специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и кардиохирурги.

Для оценки эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (ThrombolysisInMyocardialInfarction) [1985]: TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 - частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии, TIMI 2 - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 - нормальный кровоток. ЧКВ считается успешным при устранении полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, если остаточный стеноз просвета дилатируемой артерии был менее 30% диаметра сосуда и кровотоком не менее TIMI 2, при условии отсутствия коронарных осложнений процедуры (обширной диссекции коронарной артерии, эмболизации дистального русла, реокклюзии коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, проведением экстренного коронарного шунтирования или повторного ЧКВ, либо смерти).

Стентирование считается оптимальным, если после него восстанавливается кровоток 3 степени по классификации ФЙМЙ с остаточным стенозом менее 30% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых диссекций, и не требуется проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом считается остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее ФЙМЙ 2. Неоптимальным результатом метода считается остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее ФЙМЙ 2.

Клиническая характеристика групп

Краткая клиническая характеристика больных представлена в таб.2. Ангиографическая - в таб. 3.

Всем больным назначалась стандартная терапия согласно Российским рекомендациям по лечению ОКСпST[2007]и ОКСбпST [2006].Все пациенты перед выполнением ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогреля 600 мг. Ингибитор гликопротеиновыхIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов монафрамвводился внутривенно в виде однократного болюса в дозе 0.25 мг/кг веса больного. Во время ЧКВ вводился гепарин под контролем активированного времени свертывания (целевые показатели 275-300 секунд).

Таблица 2. Исходная клиническая характеристика больных ОКС, перенесших ЧКВ СтЛКА.

После ЧКВ было рекомендовано продолжить прием аспирина 100 мг в сутки (пожизненно) и клопидогрела 75 мг в суткив течение не менее 12 месяцев от даты выполнения ЧКВ. Приверженность к лечению в данной когорте больных оказалась высокой. Так, только двое больных (0,7%) перестали принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел менее чем, через 3 месяца от момента ЧКВ. Один из этих больных перенес ОНМК через 1 год после госпитализации, у второго больного осложнений не было. Еще один больной самостоятельно через 2 месяца после ЧКВ прекратил прием всех медикаментов, включая аспирин и клопидогрел. Этот пациент скончался через 1,5 года от повторного ИМ. Большая часть больных принимала двойную антиагрегантную терапию в течение года, некоторые пациенты продолжали прием клопидогрела более длительный срок (до 4хлет). Анализ частоты ССО в зависимости от длительности приема клопидогрела не проводился.

Неблагоприятные события регистрировали за время госпитализации, через 1 месяц после госпитализации, а затем каждые 12 месяцев. Пациенты приходили на осмотр или информация была получена по телефону. При каждом контакте с больным контролировалась принимаемая терапия.

Таблица 3. Ангиографическая характеристика больных и особенности выполненного вмешательства.

Эндоваскулярныеметоды обследования и лечения

Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарография выполнялась по методике Judkins[Judkins, 1967] или Amplatz[Amplatz, 1967] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Транслюминальнаябаллонная коронарная ангиопластика проводиласьтрансфеморальным или трансрадиальным доступами по методу Gruentzig[Gruentzig, 1979].

Контрастное вещество (Омнипак-350, NycomedAmersham, Великобритания или Оптирей, Тyco/Healthcare, США).

Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (SundersSystems, США).

Методы Клинического обследования

За время госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента.

Всем больным проводился подсчет риска по шкалам GRACE, EuroScore и SYNTAX.

Статистическая обработка материала

Все рассматриваемые в диссертации группы пациентов по всем параметрам описаны с использованием методов описательной статистики. Для всех количественных характеристик пациентов, имеющих нормальное распределение, указывается максимальное и минимальное значение, медиана, среднее значение и стандартное отклонение.Для всех качественных характеристик пациентов указывается частота и относительная частота всех возможных значений параметра.При сравнении различных групп использовались следующие статистические критерии: 1) Для количественных характеристик, распределенных по нормальному закону, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; 2) Для количественных характеристик, имеющих нормальное распределение, использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney); 3) Для качественных характеристик использовался критерий ч².При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использовали методы анализа выживаемости Каплана-Мейера, различия в выживаемости определяли при помощи логарифмического рангового критерия (log-ranktest). Статистическими значимыми считались различия при р< 0.05.Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). При проведении статистической обработки результатов был использован статистический пакет STATISTICA 6.0.

Результаты

результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС в госпитальном периоде

ЧКВ было успешным у 265 больных (98,5%). За время госпитализации во всей когорте больных зарегистрировано 13 конечных точек (таб. 4). В госпитальном периоде скончалось 8 больных. Из них 4 больных умерли во время процедуры ЧКВ, а 4 - в раннем послеоперационном периоде. Из пациентов, умерших после ЧКВ,в одном случае причиной смерти был тромбоз стента, подтвержденный при аутопсии. Тромбоз стента развился через 18 часов после процедуры. В других случаях у больных отмечалось прогрессивное ухудшение симптомов сердечной недостаточности. Смертельный исход в трех случаях наступил через 8, 11, и 28 часов после процедуры. Вскрытие было проведено у одного больного из троих. Были выявлены признаки шокового поражения внутренних органов.

Госпитальная летальность соответственно составила 3,0%. У 2 больных диагносцировано ОНМК в течение 24 часов после проведения ЧКВ. В 3 случаях процедура осложнилась ИМ, связанным с вмешательством (тип 4а). Таким образом, частота ССО за время госпитализации составила 4,8%.

Таблица 4. Частота регистрацииконечных точек после ЧКВ СтЛКА при ОКС за период госпитализации.

Наиболее частыми осложнениями, не связанными с процедурой, были сердечная недостаточность и рецидив стенокардии.

Надо отметить, что при использовании радиального доступа частота локальных осложнений была достоверно меньше, чем при бедренном доступе (0,9% и 5,6% соответственно, р=0,01) (таб. 5). В подгруппе больных, которым процедура выполнена через лучевую артерию, все местные осложнения обусловлены сопутствующей пункцией бедренной артерии для установки ВАБК. В случае бедренного доступа однократно потребовалась трансфузия компонентов крови из-за развития массивного кровотечения, связанного с гематомой в месте пункции. Количество других осложнений при обоих доступах не различалось при различном доступе.

КИН выявлена в 6 случаях. При проведении анализа факторов, способствующих развитию КИН, оказалось, что наибольшая вероятность развития этого осложнения была у пациентов старше 70 лет со сниженной ФВ ЛЖ (ОР=2,1, 95% ДИ (1,7-3,0), р=0,04). Также выявлена корреляция между частотой развития КИН и СД (корреляционная связь прямая, средняя, достоверная: r=+0,59; p99,9%).

Таблица 5. Различия в частоте местных осложнений в зависимости от доступа при проведении ЧКВ.