Автореферат: Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

По современным данным преимущественным доступом при инвазивном лечении больных с ОКС является радиальный [Arzamendi, 2010; Jolly, 2011]. Это было соблюдено и в проведенном нами исследовании. Мы использовали радиальный доступ в большинстве случаев, а необходимость проведения технически сложного вмешательства ни разу не потребовала смены доступа в ходе процедуры. В литературе также имеются указания на использование доступа через лучевую артерию для ЧКВ СтЛКА. Так Bertrand и соавт. [2010].сравнивали частоту непосредственных осложнений и отдаленный результат в зависимости от применяемого доступа у пациентов старше 80 лет, перенесших ЧКВ СтЛКА. Исследование подтвердило снижение частоты местных осложнений и случаев кровотечений, потребовавших переливания крови, при использовании радиального доступа у такой тяжелой когорты больных. Это соответствует и нашим наблюдениям.

Отдаленные результаты при ЧКВ СтЛКА при ОКС

К настоящему времени в пяти исследованиях опубликованы долгосрочные результаты ЧКВ СтЛКА при имплантации СВЛ (таб. 22). Всеонивключали и больных с ОКС. ЭтоисследованияMAIN-COMPARE [Parkисоавт., 2010],ASAN-MAIN [Park исоавт., 2010], MILAN[Chieffo исоавт., 2010], регистрFrenchLeftMainTaxus [Mylotte исоавт., 2012], атакжеSYNTAX[Serruys исоавт., 2012].Как видно из таблицы 39, в цифрах СС в этих исследованиях отмечается большой разброс, что, по-видимому, является следствием значительных различий в исходных клинических характеристиках больных. Главное отличие нашей выборки от этих исследований -существенная часть пациентов с ОКСпST. Эта группа больных не включалась ни в одну из выше перечисленныхработ. Тем не менее, полученный нами риск СС оказался одним из самых низких.

Частота РЦА в разных исследованиях также значительно варьирует. Очевидно, что на количество РЦА влияют исходные характеристики как больного, так и пораженного участка сосуда, а также использованная методика стентирования. Mylotteи соавт.,[2012]- авторы публикации результатов исследования FrenchLeftMainTaxus считают, что снижение частоты РЦА обусловлено высокой распространенностьюprovisionalстентирования. По результатам исследований Palmeriniи соавт. [2008]и Hildick-Smith и соавт.[2010] эта методика бифуркационного стентирования сопряжена с меньшим риском ССО и рестеноза.Техника рrovisionalбыла основной и в изучаемой нами когорте больных.

Таблица 22. Отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА в исследованиях MAIN-COMPARE, MILAN, ASAN-MAIN,FrenchLeftMainTaxus,SYNTAX и в изучаемой выборке, а также результаты регистра GRACE за 6 месяцев наблюдения.Прочерк в ячейке означает отсутствие изучаемого параметра в источниках, посвященных этому исследованию.

результаты чквпри ОКС вследствие поражения СтЛКА

Как и в других исследованиях, в нашей работе эта группа пациентов оказалась малочисленной. От общего числа пациентов с ОКС таких больных оказалось 6,7% (18 человек). Эта цифра схожа с данными регистра GRACE, в котором больных со ССАСтЛКА было только 5,6% (111 человек). Ранние работы свидетельствуют о еще более редкой встречаемости ССАСтЛКАпри ИМ (0,37-0,6%) [deFeyter, 1984; Spiecker, 1994].

По данным литературы госпитальная смертность после ЧКВ СтЛКА в случае, если он является ССА, колеблется от 21% до 64% [Pappalardo, 2011; Prasad, 2009; Grundeken, 2013]. Существенные различия в частоте смертельных исходов у разных авторов, в первую очередь, обусловлены разнородностью групп: чем больше в исследование включено больных с ОКС, тем выше частота неблагоприятных событий. Выполнение операции КШ у этой категории больных также отличается крайне высокой смертностью. По данным Nakanishi и соавт. вероятность смертельного исхода при проведении КШ у больных с ССАСтЛКА в случае ИМ, осложненного кардиогенным шоком, составляет 46% [Nakanishi, 1997]. В последние годы предпочтительным методом лечения больных с ССАСтЛКАпри ОКС является ЧКВ. Это привело к снижению частоты госпитальных осложнений при ЧКВ СтЛКА. Hendler и соавт. демонстрируют 8% летальность за 30 дней наблюдения после ЧКВ СтЛКА у больных ОКС [Hendler, 2007].По данным Pappalardo и соавт.[2011]госпитальная смертность при ЧКВ ССАСтЛКА составила 21%, причем 45% больных в этой работе были с кардиогенным шоком. По нашим данным госпитальная летальность в этой подгруппе составила 22,5%, что приблизительно соответствует литературным данным.

Результаты ЧКВ СтЛКА при ОКСпSTс инфаркт-связанными ПНА или ОА

Госпитальный период

После выделения этой группы больных мы столкнулись со сложностями при проведении сравнения с литературой.Оказалось, что в работах, посвященных ЧКВ СтЛКА, - мало больных с ОКСпST и, обычно, предметом изучения являются больные с ССАСтЛКА. В то же время из исследований, изучающих ОКСпST, больные со стенозом СтЛКА часто исключаются. Тем не менее, выделение такой группы необходимо и обосновано.В рекомендациях по лечению ОКСпST предпочтение отдается лечению только ИСА без вмешательств на других сегментах коронарного русла [Kushner, 2009]. Однако, возможное повреждение атеросклеротической бляшки в СтЛКА во время ЧКВ инфаркт-связанных ПНА или ОА, снижение скорости коронарного кровотока из-за стеноза СтЛКА, расположение бляшки в терминальном отделе СтЛКА с переходом на ПНА или ОА могут значительно осложнить вмешательство и ухудшить дальнейшее течение заболевания. В связи с этим возникает необходимость в проведении одноэтапного ЧКВ СтЛКА и ИСА ПНА или ОА, что и было выполнено в ходе этой работы. Одномоментное ЧКВ СтЛКА и инфаркт-связанных ПНА или ОА было проведено 105 больным.

Самостоятельную значимость группы больных, перенесших одновременное ЧКВ инфаркт-связанных артерий при ОКСпSTи ЧКВ СтЛКА подтверждают данные, полученные Pedrazzini и соавт. [2011]. Авторы сравнивали госпитальный прогноз у больных с ОКСпST, разделив пациентов на три группы: ЧКВ инфаркт-связанных артерий без ЧКВ СтЛКА, ЧКВ изолированногоСтЛКА, ЧКВ СтЛКА в дополнении к ЧКВ других артерий. Оказалось, что в последней группе летальность и частота ССО была наибольшей (17,9 и 18,6 соответственно). В случае изолированного ЧКВ СтЛКА смертность и частота ССО составила 6,3% и 8,3% соответственно. При ЧКВ инфаркт-связанных артерий без ЧКВ СтЛКА значения показателей оказались самыми низкими (3,8% и 5,0% соответственно). Различия в летальности между всеми тремя группами больных были высоко достоверны. Интересно, что расхождения в количестве любых ССО полностью нивелировались между всеми группами через 3 месяца наблюдения и сохранялись одинаковыми через 1 год. Сходный результат получен Seo и соавт., продемонстрировавших значительное ухудшение прогноза у больных с ОКСпST при успешном ЧКВ ИСА, в случаях сопутствующего гемодинамически значимого поражения СтЛКА [2012]. Риск развития ССО за 1 год наблюдения был в 2 раза выше, чем у больных без стеноза СтЛКА.

По сравнению со всей когортой больных с ОКС, в нашей группе ОКСпST ПНА/ОА было больше пациентов со ФВ ЛЖ менее 35% (41,0% и 66,7%) и и симптомами острой левожелудочковой недостаточности (59,1% и 81,9%). Индекс по шкале GRACE, как и ожидалось, был выше (179,9±55,5 и 190,2±63,4). Соответственно, летальность в этой категории больных была выше, чем во всей группе больных в целом и при ОКСбпST (3,8%, 3,0% и 0%; р>0,05). Тем не менее, полученные нами данные госпитальной летальности оказались ниже, чем регистре GRACE (3,8% и 11% соответственно) [Montalescot и соавт., 2009], и даже данных о госпитальной летальности при переднем ИМ (5-10%) [Mahmoudi и соавт., 2012].Важную роль играет оптимальное медикаментозное лечение. По нашим данным в группе ОКСпST ПНА/ОА около 90% больных получали иАПФ и в-блокаторы, и всем пациентам назначались статины. В регистре GRACE частота назначения этих трех групп препаратов была ниже.

В качестве особенностей выполнения ЧКВ в нашей когорте больных надо отметить использование ВАБК (18,1%), введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (24,8%) и установку только стентов-выделяющих лекарства (100%). В исследование GRACE частота ВАБК также не превышала 20%, блокаторы IIb/IIIa вводились в 56% случаев, а СВЛ были установлены у 30% больных.

Технические характеристики процедуры в нашем исследовании оказались схожими с данными литературы: предпочтительным методом оказалось provisional стентирование[Chieffo,2010]. Однако частота использования финального «kissing»-баллонирования у нас была значительно выше, чем у других. Так, у Chieffoи соавт.[2010] «kissing»-баллонирование завершало процедуру у 64% больных, тогда как у нас в 97,5% случаев. Такое частое использование «kissing»-баллонированиябыло обусловлено желанием добиться анатомии коронарных артерийнаиболее близкой к нормальной. Кроме того, принималось во внимание возможность эндоваскулярных вмешательств в будущем. Выполненное вмешательство не должно было создавать технических сложностей для их проведения.

Известно, что сложность процедуры может повлиять как на частоту непосредственных осложнений, так и на отдаленный результат. Это было показано Palmerini и соавт., [2009] при бифуркационном поражении и Chen и соавт. при ЧКВ при трифуркационном поражении с вовлечением СтЛКА [2010]. Предпочтительной является тактика установки 1 стента. В нашем исследовании анализ частоты неблагоприятных исходов в зависимости от количества установленных стентов или используемой техники вмешательства не проводился, потому что подавляющему большинству больных было имплантировано 2 стента, а provisional стентирование было основной методикой. Установка двух стентов большинству больных в нашей работе была обусловлена необходимостью стентирования как инфаркт-связанной артерии, так и СтЛКА.

Отдаленные результаты

Большая часть случаев тромбоза стента (три из четырех) в нашем исследовании зафиксирована в этой когорте больных. Несмотря на относительно низкую частоту тромбоза стента (2,9%), эта цифра оказалась несколько выше значений, полученных в других работах. Так, в регистре Chieffo и соавт. [2008]стентирование СтЛКА с имплантацией СВЛ осложнилось тромбозом стента только в 0,95% случаях (7 больных из 731). Однако, в исследование не включали больных с ОКСпST и бST ИМ. У большинства больных диагносцирована стабильная ИБС (54,5%), меньшую часть составили пациенты с НС (45,5%). У шестерых больных тромбоз стента развился в ранние сроки после процедуры и только у 1 пациента осложнение зафиксировано через 3,9 месяцев поле ЧКВ. Некоторые авторы предлагают проводить генетический анализ на чувствительность больного к современным антитромботическим препаратам и тромбофилии перед ЧКВ СтЛКА. Такой взвешенный подход перед выбором тактики лечения СтЛКА, безусловно, разумен. Действительно, повторный случай тромбоза стента в нашем исследовании развился у пациентки, гетерозиготной по гену фибриногена. Однако, это выяснилось после второго эпизода тромбоза стента, когда и было проведено генетическое обследование на предмет тромбофилии. Тем не менее, в случае экстренных вмешательств подробное обследование больного не всегда возможно. Учитывая отсутствие специфических рекомендаций, относящихся к ЧКВ СтЛКА, некоторые клиницисты рекомендуют продолжить прием двойной ААТ спустя 1 год после вмешательства [Fajadet, 2012]. Новые антиагрегантные препараты (прасугрель и тикагрелор) уже занявшие прочное место в лечение ОКС, еще не достаточно изучены при ЧКВ СтЛКА.

результаты чквстлка у больных с ОКСбпST

Как и в случае с ОКСпST, самостоятельных исследований, посвященных интервенционному лечению СтЛКА при ОКСбпST, практически нет. Хотя больные с ОКСбпST составляют приблизительно половину в исследованиях, посвященных ЧКВ СтЛКА, в большинстве работ - результаты стентирования СтЛКА не разделены в зависимости от ОКС или стабильной ИБС. Поэтому для сравнения с данными литературы пришлось воспользоваться теми исследованиями, в которых количество больных с ОКСбпSTбыло наибольшим.

В исследовании LeMans группа больных с ОКСбпST составляла 60,3% (152 больных), а оценка по шкале EuroScore(6,0±2,8)была сходной с полученной в нашей работе (8,6±4,9) [Buszman и соавт., 2009]. За продолжительный период наблюдения (1-11 лет, в среднем 3,8 лет) частота развития комбинированной конечной точки составила 25%, что согласуется с полученными нами 20%. Стоит отметить, что в нашей работе чаще использовали provisionalстентирование (81% и 51%), финальное kissing-баллонирование (87,7% и 59%) и имплантировали только СВЛ (100% и 37%). Можно предположить, что такие особенности вмешательства могут способствовать снижению частоты ССО при длительном наблюдении. В результате число ССО оказалось сопоставимым с исследованием LeMans, включающим менее тяжелый контингент больных. Технические особенности ЧКВ в нашей работе в отношении частого использования provisional-стентирования, kissing-баллонирования и установку только СВЛ были схожи с данными регистра FRIEND [Carrie и соавт, 2009]. Provisional-стентирование в этой работе применялось у 95% больных, kissing-баллонирование завершало процедуру в 92,8% случаев и всем больным были установлены пакситаксель-выделяющие стенты. В регистре FRIEND частота развития комбинированной конечной точки за время гопитализации составила 2,0%. В периоде наблюдения, составившем 472±75 дней, количество ССО было 6,6%. Однако, в этом регистре только у40% больных был ОКСбпST, а значение индекса по шкале Euroscoreбыло в 2 раза ниже (4,13±2,85).