Автореферат: Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

За период госпитализации вторым этапом выполнено 102 процедуры ЧКВ для лечения других сосудов (37,9%).Повторные вмешательств на целевых артериях не проводились.

отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

Средний период наблюдения составил 4,5 года (от 9 до 60 месяцев). За это время обследовано 258 больных, информацию об 11 больных получить не удалось. Эти пациенты были исключены из регрессионного анализа Кокса и анализа выживаемости. За время наблюдения зарегистрировано 86 ССО (32,0%). При анализе ССО, зарегистрированных в ходе работы, учитывались, и повторные события, развивающиеся у одного и того же больного. Однако, в случае летального исхода от ИМ или ОНМК учитывалась только смерть.Общее количество летальных исходов составило 18, из них у 2 причиной смерти оказались онкологические заболевания. В 16 случаях предполагается сердечный механизм смерти: 5 больных умерли внезапно,в 4 случаях от декомпенсации СН, у 4 предполагался ИМ, в 3 случаях причиной смерти послужило фатальное ОНМК. У 14 больных диагносцировалиповторный ИМ, нефатальное ОНМК перенесли 13 больных, повторная РЦА потребовалась в 41 случае (таб. 6). РЦА по поводу повторного ИМ считали самостоятельной конечной точкой, вне зависимости от типа реваскуляризации и сроков ее выполнения. Таких больных оказалось 5 человек, из них в 3 случаях выполнено ЧКВ и у 2 больных - КШ.

Тромбоз стента документирован в 4х случаях (1,5%), из них 1 - за период госпитализации и 3 после выписки. Тромбоз стента, развившийся в госпитальном периоде, через 18 часов после ЧКВ - привел к летальному исходу. В отдаленном периоде у одной пациентки был зарегистрирован повторный тромбоз стента через 15 и 19 месяцев после ЧКВ СтЛКА. Третий случай тромбоза стента развился у больного через 14 месяцев после ЧКВ

Наибольшее количество осложнений зарегистрировано в первый год наблюдения, включая период госпитализации. Частота развития осложнений по годам наблюдения представлена в таб. 6.

Таблица 6. Частота неблагоприятных событий, зарегистрированных в исследовании.

Всего осложнения наблюдались у 74 больных. По основным характеристикам больные с осложненным и неосложненным течением были сопоставимы. Однако, имелись определенные отличия. Так в группе больных с неблагоприятными событиями достоверно чаще встречались пациенты старческого возраста и больные СД. Среди группы с осложненным течением оказалось достоверно больше пациентов, у которых ССА был СтЛКА, а ФВ ЛЖ была ниже (31% и 40% соответственно, р=0,01).

Группу с повторными осложнениями составили 5 больных, из них у одной больной зарегистрировано 4 осложнения, у двоих больных - по 3 осложнения и еще у двоих - 2 осложнения. В этой подгруппе больные оказались старше, чем в группе с неосложненным течением болезни (68,8±16,1 и 63,9±13,0 соответственно, р=0,004), практически у всех больных был СД (80,0% и 19,0%, р<0,002) и сниженная сократительная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 27±14 и 40±18, р<0,001). Индексы по шкалам GRACE (186±66,9 и 143±50,2, р=0,03), Euroscore (13,9±6,4 и 6,4±2,1, р=0,03) и SYNTAX (36,2±13,5 и 30,2±11,9, р=0,02) были также достоверно выше.

ангиографические характеристики, влияющие на прогноз при чквстлка

Результаты ЧКВ СТЛКА у больных с разным типом коронарного кровоснабжения

При разделении всей когорты больных в зависимости от типа кровоснабжения миокарда на правый, левый и смешанный оказалось, что у пациентов с правым типом кровоснабжения прогноз лучше (ОР = 0,8; 95% ДИ 0,5-1,0, р=0,05). Наоборот, наличие левого и смешанного вариантов кровоснабжения было сопряжено с повышенным риском ССО в периоде госпитализации (ОР =1,5; 95% ДИ 1,2-2,3, р=0,03). После выписки из стационара прогностическая ценность этого типа кровоснабжения оказалась не достоверной (ОР =1,3; 95% ДИ 0,9-2,3, р=0,07).

Результаты ЧКВ при бифуркационном поражении СтЛКА. Бифуркационное стентирование было выполнено в 114 больным (42,4%). Из них в 73 случаях (64,0%) проведено одновременное стентирование ПНА и ОА, 41 пациенту (36,0%) - одновременное стентирование ПНА и баллонирование ОА. “Kissing”-баллонирование было проведено 89 больным (78,1%). По сравнению с остальными больными, в случаях бифуркационного поражения чаще вводили блокатор IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (40,4% и 22,6%, р=0,05), а также отмечалась тенденция к более частому использованию ВАБК (15,9% и 20,2% соответственно, р0,05). По своим клиническим характеристикам, в т.ч. по индексу EuroScore,достоверных отличий между пациентами с поражением бифуркации и без не было. Как и ожидалось, средние величины риска по шкале Syntax были значимо выше у пациентов с бифуркационным поражением, чем с небифуркационным(35,1 и 22,5, р0,01).

При анализе количества ССО за период госпитализации, оказалось, что достоверных различий между подгруппами больных с вовлечением бифуркации и без не было. В то же время, за период наблюдения выявлено достоверное увеличение числа РЦА (20,2% и 12,3% соответственно, р=0,03) и, следовательно, общего количества ССО в группе больных с ЧКВ бифуркации СтЛКА (36,8% и 29,0%, р >0,05). При проведении однофакторного анализа вовлечение бифуркации СтЛКА оказалось достоверным предвестником осложненного течения заболевания как в период госпитализации, (ОР =1,9; 95% ДИ 1,4-4,2, р=0,02), так и после выписки (ОР =2,3; 95% ДИ 1,7-4,9, р=0,01).

Результаты ЧКВ СтЛКА при сопутствующем поражении ПКА

Сопутствующее поражение ПКА выявлено у 164 (61,0%), причем хроническая окклюзия ПКА была у 27 больных (10,3%) случаях. ЧКВ ПКА было выполнено у 94 больных (34,9%) больных. При наличии показаний вмешательство на ПКА выполнялось вторым этапом спустя несколько дней после ЧКВ СтЛКА. Основаниями для выполнения ЧКВ ПКА служили: рецидив стенокардии или признаки ишемии миокарда в бассейне ПКА по данным стресс-тестов. При сравнении больных с или без поражения ПКА оказалось, что в группе с изменениями в ПКА чаще встречались больные старше 75 лет (в 37% и 18% соответственно) и имеющие СД (в 26% и 19% соответственно). Эти различия оказались статистически не значимы. Достоверные отличия выявлены в отношении индекса по шкале SYNTAX. Как и ожидалось, показатель оказался выше у больных с сопутствующим поражением ПКА (39,0±17,1и 26±13,8 соответственно, р=0,05). При проведении регрессионного анализа окклюзия ПКА оказалась достоверным предвестником осложненного течения заболевания как за время госпитализации, (ОР =1,3; 95% ДИ 0,9-1,7, р=0,05), так и в периоде наблюдения (ОР =1,5; 95% ДИ 1,2-2,1, р=0,05) (таб. 7).

Влияние индекса по шкале Syntax на результаты ЧКВ СтЛКА

При разделении всей когорты больных в зависимости от значения по шкале Syntax оказалось, что большая часть пациентов относится к группам высокого и среднего рисков. Так в группе высокого риска было 128 больных, в группе среднего 97 и низкого 44 больных. В группах больных, разделенных

Таблица 7. Ангиографические показатели, имеющие статистически достоверную прогностическую ценность.

в зависимости от индекса по шкале Syntax,отмечались достоверные различия (таб. 8). Так в группе с высоким рискомпо шкале Syntaxбыло достоверно больше пациентов старческого возраста, больных с СД и ХПН, а ФВ ЛЖ была ниже. Это нашло отражение и в различиях в индексе по шкале GRACE: в группе высокого риска по шкале Syntax индекс по шкалеGRACEбыл максимальным. Показатель различался и в группах низкого и умеренного рисков, хотя отличия не достигали статистической достоверности. В группе высокого риска по шкале Syntax было больше пациентов с бифуркационным и многососудистым поражением.

Таблица 8. Клиническая характеристика больных в подгруппах в зависимости от индекса по шкале SYNTAX.

В тоже время количество пациентов с ССА СтЛКА, было наибольшим в группе низкого риска по шкале SYNTAX. Несмотря на прогрессивное увеличение индекса EuroScoreв группах больных с низким, средним и высоким рисками по шкале SYNTAX, эти различия оказались статистически не достоверны (таб. 8).

Рисунок 2. Кривые выживаемости без развития ССО в зависимости от возраста (А), пола (Б), сахарного диабета (В), среднего индекса по шкале GRACE (Г), ИМТ (Д), среднего индекса по шкале Euroscore (Е), фракции выброса (Ж), индекса по шкале SYNTAX(З).

При анализе исходов в зависимости от индекса по шкалеSYNTAXоказалось, что в группе с высоким значением показателя количество ССО больше, причем в первую очередь, за счет увеличения частоты повторных реваскуляризаций. Это хорошо иллюстрируется кривыми выживаемости Каплана-Мейера, на которых различия обнаруживаются после 2х лет наблюдения (рис. 2-З).

клинические характеристики больных, влияющие на прогноз при чквстлка

При проведении регрессионного анализа оказалось, что предвестниками развития неблагоприятных событий в госпитальный период оказались возраст старше 75 лет (ОР-1,3, р=0,002), женский пол (ОР-1,7; р=0,01), СД (ОР-1,9; р=0,01),снижение ФВ ЛЖ менее 35% (ОР-2,3; р=0,01) и высокая индекс по шкале GRACE (ОР-2,1; р=0,004) (таб. 9).

Таблица 9. Предвестники развития ССО по результатам пропорциональной регрессии Кокса. ОР- относительный риск, ДИ- доверительный интервал.