Автореферат: Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

При снижении ФВ ЛЖ выживаемость без MACE оказалась ниже (рис. 2 Ж), а при проведении логистического анализа показатель оказался достоверным предвестником неблагоприятного прогноза (ОР =2,7 (ДИ 1,3-3,2), р=0,001).

При повторной ЭХОКГ при выписке средняя ФВ ЛЖ составила 46%±15,2. Различия между исходной ФВ ЛЖ и ее величиной при повторном исследовании были высоко достоверны (р=0,004).

Результаты ЧКВ СтЛКА у больных с кардиогенным шоком

У 8 пациентов диагносцирован кардиогенный шок. Среди них у 4 ССА был СтЛКА, у 4 - ОКСпST ПНА/ОА. У всех больных с кардиогенным шоком выявлено многососудистое поражение. У большинства (5) больных было бифуркационное поражение ПНА и ОА, сопутствующие изменения в ПКА (7). Практически все пациенты с кардиогенным шоком оказались в подгруппе с резким снижением ФВ ЛЖ(7 и 1, р<0,001). В этой подгруппе госпитальная летальность была максимальной - 6 больных (75%). По данным регрессионного анализа кардиогенный шок оказался самым мощным предвестником неблагоприятного исхода (ОР-5,4; р=0,003).У двоих выживших больных сохранялись низкие значения ФВ ЛЖ при выписке (32% и 35%). Один больной скончался через 2 года от ОНМК. У второго больного в отдаленном периоде регистрируемых событий не было.

ЧКВ при ОКС вследствие поражения СТЛКА

В этой группе больных причиной ОКС было поражение СтЛКА. Среди них оказалось8 больныхОКСпST и 10 - ОКСбпST. Из всех больных ОКС частота встречаемости ССА СтЛКА составила 6,7%.

Таблица 16. Отличия больных с симптом-связаннымСтЛКА от остальных больных ОКС со стенозом СтЛКА.

ФВ менее 35%

10 (55,6%)

100 (39,8%)

0,05

ФВ средняя

33%

39%

0,05

GRACE

199±59

156±32

0,04

Euroscore

11,8±5,6

5,8±2,8

0,05

Поражение ПКА

7 (38,9%)

157 (62,5%)

0,02

Killip 2-4

15 (83,3%)

144 (57,3%)

0,05

В этой группе больных у трети диагностирован кардиогенный шок (6 больных), а снижение ФВ ЛЖ менее 35% регистрировалось у большинства пациентов (10 больных, 55,6%). В этой группе было меньше женщин, пациенты оказались моложе и чаще имели ПИКСи многососудистое поражение, хотя различия не достигали статистической значимости.У большинства больных с ИМ вследствие поражения СтЛКА зарегистрированы желудочковые аритмии высоких градаций: пароксизмы устойчивой и неустойчивой ЖТ, фибрилляция желудочков.В таб. 16 представлены статистически значимые отличия этой группы больных от остальных пациентов с ОКС. В таб. 17 - ангиографические характеристики группы.

Таблица 17. Ангиографические характеристики больных и особенности выполненного вмешательства при ССА СтЛКА.

За период госпитализации в этой группе больных умерло 4 человека (22,3%), причем 3-е из них скончались во время процедуры ЧКВ. Таким образом, интраоперационная летальность в этой подгруппе составила 16,7%, что значительно выше, чем у пациентов без ССА СтЛКА. Причиной смерти одного больного после проведенной ЧКВ оказался кардиогенный шок. Общее количество ССО составило 27,8% (5 больных). Частота ССО в период госпитализации у больных с ССА СтЛКА значительно превышала частоту

ССО у остальных больных (27,8% и 2,4%; р=0,006). Это привело к серьезному увеличению общего числа ССО, хотя после выписки из стационара течение заболевания у большинства больных было относительно благоприятным. Выживаемость без ССО в этой группе составила 38,9%, тогда как у больных без ССА СтЛКА 70,1% (р=0,05). Необходимость в реваскуляризации нелеченных сегментов в подгруппе больных с ССА СтЛКА составила 22,3% (4 больных) за период госпитализации и 5,6% (1 больной) в течение периода наблюдения. За период наблюдения 2 больных были направлены на КШ.Большая часть осложнений регистрировалась в подгруппе с ФВ ЛЖ менее 35%.

чквстлка при ОКСпST с симптом-связаннымипна или оа

Эту группу составляли больные с ОКСпST с симптом-связанными ветвями ЛКА и сопутствующим гемодинамически значимым стенозом СтЛКА. Клиническая характеристика группы представлена в таблице 18.

Таблица 18. Клиническая характеристика больных ОКСпST ПНА/ОА.

Ангиографические показатели и особенности проведенного вмешательства представлены в таб. 19 и 20. В большинстве случаев причиной ИМ явилось поражение ПНА (63,7%) и в меньшем количестве случаев - ОА (36,3%).

Таблица 19. Ангиографические характеристики больных с ОКСпST ПНА/ОА.

Интраоперационная летальность составила 1,9% (2 больных с кардиогенным шоком и инфаркт-связанной ПНА). Во всех остальных случаях процедура ЧКВ была успешна. В период госпитализации умерли еще 2 больных. Таким образом, общая госпитальная летальность в этой группе составила 3,8%. У 38 больных (36,2%) отмечалась постинфарктная стенокардия, связанная с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий, что потребовало второго этапа эндоваскулярного лечения.

После выписки из стационарапо разным причинам умерло 5 (4,8%) больных. Таким образом, общая смертность в этой группе составила 8,6%. Инфаркт миокарда диагносцирован в 4,8% случаев (5 больных), ОНМК - у 7,6% (8 больных). Повторная РЦА была выполнена у 23 больных (21,9%)(таб. 21).Из них ЧКВ СтЛКА проведено 3 больным. В одном случае у больной дважды развивался неокклюзирующий тромбоз стента в ПНА и

Таблица 20. Особенности выполненногоЧКВ СтЛКА и ИСА при ОКСпST ПНА/ОА.

терминальном отделеСтЛКА через 16 и 18 месяцев после ОКС. Спустя 7 дней после последнего ЧКВ пациентке выполнена операция КШ, через 1,5 года после которой больная внезапно умерла. У больной выявлена мутация в гене фибриногена (FGB - 455A). Второму больному повторное ЧКВ СтЛКАпровели через 13 месяцев из-за возобновления приступов стенокардии. На ангиограммахнайден протяженный рестеноз стента в СтЛКА и признаки прогрессирования атеросклероза в ОА. В третьем случае пациентке с сопутствующимдекомпенсированным СД пришлось повторить ЧКВ через 6 месяцев из-за рестеноза стентов в СтЛКА и ПНА. В 12 случаях проводилось повторное ЧКВ ПНА и у 8 больных ЧКВ ОА.Выживаемость безнеблагоприятных событий составила 57,1%.Реваскуляризациянелеченных сегментов за период наблюдения выполнена 10 больным. На операцию КШ были направлены 6 человек (таб. 21).

Таблица 21. Частота различных методов реваскуляризации миокарда в группе больных ОКСпST ПНА/ОА за период наблюдения.

чквстлка у больных с ОКСбпST

Группа больных с ОКСбпST мало отличалась от всей группы в целом, как по своим исходным клиническим, так и ангиографическим характеристикам. Тем не менее, в этой подгруппе больных отмечалась тенденция к более высокой ФВ ЛЖ (42% и 39% соответственно, р0,05), а количество больных с резким снижением систолической функции ЛЖ было достоверно меньшим (20,5% и 41,0% соответственно, р=0,05).

За период госпитализации количество ССО было минимальным: у 3 больных диагносцирован инфаркт миокарда. Остальные ССО зарегистрированы в периоде наблюдения. Несмотря на сходные со всей группой в целом ангиографические характеристики, прогноз в этой когорте больных оказался благоприятным как в периоде госпитализации, так и за время наблюдения.Смертность в подгруппе больных ОКСбпST составила 2,1%. Повторная РЦА потребовалась в 11,0% случаев (16 процедур), из них вмешательств на СтЛКА не было. Выживаемость без ССО среди больных ОКСбпST была 79,5%.

Большая часть осложнений было зарегистрировано в подгруппе больных, имеющих снижение ФВ. Среди больных ОКСбпST низкая ФВ и сопутствующий СД оказались предвестниками неблагоприятного течения заболевания (ОР= 2,8; ДИ 1,2-3,0, р=0,02 и ОР=2,5; ДИ 1,2-4,5, р=0,02 соответственно). Повышение тропонина также были связано с осложненным течением заболевания при длительном наблюдении, однако результат не был статистически достоверен (ОР=1,3; ДИ 0,9-1,9, р=0,06). Сочетание низкой ФВ, СД и высокого индекса по шкале SYNTAXбыло связно с максимальным риском ССО (ОР=5,8; ДИ 3,0-7,1, р=0,05).

Обсуждение

Непосредственные результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

В последнее время во многих работах демонстрируются хорошие госпитальные результаты ЧКВ СтЛКА, в том числе при ОКС. Тем не менее, у разных исследователей отмечается большой разброс цифр госпитальной летальности (от 8% до 58%) [Wang и соавт., 2010; Pappalardo и соавт., 2011]. Как правило, это обусловлено различным составом больных, в частности, с ОКСпST и кардиогенным шоком. Как показано Jensen и соавт. прогноз при ЧКВ СтЛКА и ОКСпST хуже, чем при ОКСбпST[Jensen и соавт, 2010]. Поэтому, в исследованиях, включающих много пациентов с ОКСпST, летальность обычно выше.Исходная клиническая характеристика изучаемой нами группы больных была схожа с больными, включенными в регистр GRACE [Montalescot и соавт, 2009]. Тем не менее, в нашем исследовании было относительно больше больных с ОКСпST (42%), чем в GRACE(35%) и чаще встречались больные с левожелудочковой недостаточностью (59,1% и 24% соответственно). Однако, госпитальная летальность в нашей когорте больных оказалась более, чем в 2 раза ниже (3,0% и 7,7%). Интересно, что за 8 лет набора пациентов в регистр GRACE (с 2000 по 2007гг) частота выполнения ЧКВ СтЛКА увеличилась с 18% до 40%. Одновременно прогрессивно снижалось количество операций КШ (с 45% до 25%). За время набора больных в наше исследование также отмечался рост числа процедур на СтЛКА (с 2006 по 2009). Этот показатель относительно стабилизировался в последние2 года.