Автореферат: Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

Максимальный риск развития осложнений отмечал при кардиогенном шоке (ОР-5,4; р=0,003).

В отдаленном периоде снижение ФВ менее 35% и высокий индекс по шкалеGRACE оказались факторами, обладающими наибольшим риском развития ССО (ОР-2,7; р=0,001 и ОР-2,8; р=0,002 соответственно). Обратная зависимость наблюдалась в отношении индекса массы тела. При повышении индекса массы тела более 25 наблюдалось снижение риска неблагоприятных событий (ОР-0,7; р=0,05). Показатели, имеющие наибольшую прогностическую значимость, представлены в таб. 9.

Влияние возраста на результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

Во всей когорте больных оказалось 52 пациента старше 75 лет. Клиническая характеристика больных старше 75 лет, а также отличия от остальных больных представлены в (таб. 10).

Таблица 10. Клиническая характеристика больных ОКС, перенесших ЧКВ СтЛКА, старше и моложе 75 лет.

Повышение риска неблагоприятных событий у пациентов старше 75 лет наблюдалось как в течение госпитализации (таб. 11), так и после выписки (таб. 12). Кривые выживаемости в зависимости от возраста представлены на рис. 2 А.

Таблица 11. Осложнения в период госпитализации в группах больных старше и моложе 75 лет.

Таблица12. Частота неблагоприятных событий в группах больных старше и моложе 75 лет.

Результаты ЧКВ СтЛКА у женщин

Средний возраст у женщин оказался выше (68,9 ± 19,1), чем у мужчин (63,2±17,8), однако, различия не достигли статистической значимости. Остальные исходные клинические и ангиографические характеристики у пациентов разного пола практически не отличались. За время госпитализации вероятность ССО у мужчин и женщин была одинаковой. Повышение риска развития неблагоприятных событий у женщин зарегистрировано в отдаленном периоде наблюдения (ОР=1,5; 95% ДИ 1,15-2,25, р=0,001). На рис.2Б представлены кривые выживаемости в зависимости от пола.

Влияние сопутствующего сахарного диабета на результаты ЧКВ СтЛКА

Сахарный диабет встречался в 23,8% случаев (64 больных). Среди больных с СД было больше пациентов с ССА СтЛКА и чаще отмечалось вовлечение дистального сегмента СтЛКА. В тоже время частота многососудистого поражения оказалась одинаковой в подгруппах больных с СД и без СД. Индекс по шкале SYNTAX был достоверно выше в группе больных с СД, а различий по шкалам EuroScoreи GRACEвыявлено не было.

Общее количество неблагоприятных событий в подгруппе больных с СД было значимо большим (39,2% и 17,7% соответственно, р0,01). При анализе конечных точек оказалось, что различия обусловлены большим количеством смертельных исходов (9,8% и 4,6%, р=0,02) и более высокой частотой повторных реваскуляризаций (19,6% и 9,6%, р0,01) в подгруппе больных с СД. Эти различия сохранялись в течение всего периода наблюдения. На рис. 2В представлены кривые выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия СД.

Влияние индекса по шкале GRACE на результаты ЧКВ СтЛКА

Среднее значение индекса по шкале GRACEпри поступлении составило 179,9±55,5, при выписке - 113,6±26,1. Распределение значения по шкале GRACEпо перцентилям представлено в таб. 13.

Таблица 13. Распределение больных в зависимости от индекса по шкале GRACE при поступлении по перцентилям.

При средних значениях индекса по шкале GRACEвероятность смертельного исхода за период госпитализации составила 8,0%, а риск смерти и повторного ИМ 27,0%. Тем не менее, реальная госпитальная летальность оказалась значительно ниже, рассчитанной по GRACE (3,0% и 8,0% соответственно, р=0,01). При разделении всей когорты больных по перцентилям в зависимости от индекса GRACE, различия между действительной и рассчитанной госпитальной смертностью в каждой из подгрупп также оказались статистически достоверны (рис 3A).

При расчёте 6-месячного прогноза по шкале GRACE риск смерти составил 12%, а вероятность смерти и ИМ - 40%. Однако, действительное количество смертельных исходов не только за 6 месяцев, но и за весь срок наблюдения оказалось значительно ниже летальности, рассчитанной по шкале GRACE для 6 месяцев(рис. 3Б).

При сопоставлении индекса по шкалеGRACE при поступлении с течением заболевания, оказалось, что количество ССО и число летальных исходов среди пациентов с высоким значением показателя выше как в периоде госпитализации, так и в дальнейшем. Так , среди группы больных со значением по шкале GRACEпри поступлении ниже среднего зарегистрировано три летальных случая за весь период наблюдения, тогда как в группе больных с индексом выше среднего умерло 15 больных (р=0,03). Наибольшее количество смертельных исходов отмечалось в группе больных с максимальным значением показателя (рис. 4). Как видно из рисунка 4, при сравнении количества ССО в зависимости от среднего значения по шкале GRACE выявлены достоверные различия, как за время госпитализации, так и в общем периоде наблюдения.

Высокий индекс по шкале GRACEподтвердил свою прогностическую ценность в отношении риска развития ССО, а количество осложнений в подгруппах больных с высоким значением показателя оказалось наибольшим. ОР развития ССО при индексе по шкале GRACE более 180 за

Рисунок 3. Реальная госпитальная летальность и госпитальная летальность, рассчитанная по индексу по шкале GRACE при поступлении (А); Смертность в отдаленном периоде (60 месяцев) и смертность за 6 месяцев, рассчитанная по индексу по шкале GRACE при выписке (Б).

Рисунок 4. Смертность и частота ССО (в процентах) за период наблюдения в подгруппах больных с различными значениями по шкале GRACE при поступлении (А); Количество ССО за время госпитализации и в отдаленном периоде в подгруппах больных в зависимости от среднего индекса по шкале GRACE (Б).

время госпитализации составил 2,1 (95% ДИ 1,4-2,6; р=0,004), за период последующего наблюдения - 2,8 (95% ДИ 1,9-4,02; р=0,02). Кривые выживаемости в зависимости от среднего индекса по шкале GRACEпредставлены на рис. 2Г.

Влияние индекса по шкале глобальной стратификации риска

Средний индекс по шкале Euroscore составила 8,3±4,8, что относит всю группу больных к высокому риску с риском смертельных исходов 11%. При разделении всей группы больных в зависимости от индекса по шкале EuroScore оказалось, что большая часть больных относится к среднему и высокому рискам (таб.14).

Таблица 14. Распределение больных в зависимости от индекса по шкалам SYNTAX и EuroScore (шкала глобальной стратификации риска).

Сопоставление полученных данных с результатами разделения по шкале SYNTAX позволило выделить больных с низким, умеренным и максимальным риском по обеим шкалам, используя градацииглобальной классификации риска. Эти подгруппы включили 62, 153 и 64 больных соответственно. Количество ССО нарастало от подгруппы низкого к подгруппе высокого риска.Сходная динамика выявлена и в отношении смертельных исходов. В подгруппе низкого риска зарегистрирован только 1 смертельный исход (1,5%), тогда как большая часть летальных событий оказалась в подгруппе высокого риска (10 больных, 15,6%). Все различия были статистически достоверны. Распределение частоты осложнений в подгруппах представлено на рис. 5.

Рисунок 5. Смертность и вероятность ССО в подгруппах больных низкого, умеренного и среднего риска по шкалам Syntax и EuroScore.

Большая часть ССО в подгруппах умеренного и высокого рисков оказалась у больных с СД (20 и 13 соответственно, р=0,05). При проведении анализа факторов, влияющих на исход в подгруппах умеренного и высокого рисков, оказалось, что наличие СД ухудшает прогноз после ЧКВ СтЛКА. Однако, результат не был статистически значимым (ОР =2,2, 95% ДИ 1,8-3,9, р>0,05).

Различия между кривыми Каплана-Мейера в группах больных с оценкойEuroScoreвыше и ниже среднего имели высоко достоверные отличия (рис. 2 Е, З). Повышение индекса по шкале EuroScore выше 8,3 оказалось предвестником неблагоприятного исхода (ОР = 1,7, 95% ДИ 1,5-3,2, р=0,04).

Результаты ЧКВ СтЛКА у больных со сниженной фракцией выброса

Средняя ФВ ЛЖ составила 39%, у 41% больных снижение систолической функции ЛЖ было выраженным (ФВ ЛЖ менее 35% ). В подгруппе больных с резким снижением ФВ пациенты были старше, чем в подгруппе с более высокой ФВ (66,9 и 63,8 лет соответственно, р>0,05) и чаще встречались больные с СД (26,1% и 22,8% соответственно, р>0,05). Однако, эти различия оказались статистически не значимы. При анализе характера течения заболевания обнаружено достоверное повышение частоты развития ССО в подгруппе больных с резким снижением сократительной функции ЛЖ как в периодгоспитализации, так и после выписки (таб.15). Увеличение числа ССО отмечалось за счет увеличения числа летальных исходов, частоты РЦА и ОНМК.

Таблица 15. Непосредственные и отдаленные результаты после ЧКВ СтЛКА при ОКС в зависимости от величины ФВ ЛЖ.