Учебное пособие: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: диагностика и лечение

Эндоскопические и хирургические методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В последние годы достигнут значительный прогресс в разработке эндоскопических методов лечения пищевода Барретта. К ним относятся:

· эндопликация гастроэзофагеальной зоны;

· радиочастотная абляция (процедура Stretta);

· имплантация инертных материалов;

· мультиполярная электрокоагуляция;

· лазерная деструкция;

· фотодинамическая терапия;

· коагуляция аргоновой плазмой;

· криодеструкция;

· резекция слизистой оболочки.

Одним из новых направлений является разработка эндоскопических вмешательств, направленных на коррекцию гастроэзофагеального рефлюкса. С помощью эндоскопической "швейной машины", предложенной Paul Swain, в области кардии формируются швы для создания внутренней складки и подавления рефлюкса. У пациентов с нетяжелым рефлюксом и небольшой хиатальной грыжей были получены обнадеживающие результаты (Filipi C.J. еt al., 2001)

Радиочастотная абляция (процедура Stretta) заключается в том, что на область нижнего пищеводного сфинктера и кардии с помощью специальных игл-электродов осуществляется воздействие высокочастотным током. В результате этого снижается чувствительность и число транзиторных расслаблении нижнего эзофагеального сфинктера, утолщается его мышечная часть. Все это приводит к уменьшению ГЭР и улучшению качества жизни пациентов (Triadafilopoulos G. еt al.,2001)

Имплантация инертных материалов в область нижнего пищеводного сфинктера является многообещающим методом, в связи с простотой выполнения и устойчивым положительным результатом. Проводятся как экспериментальные, так и клинические разработки (Deviere J. еt al., 2001)

К современным эндохирургическим методам лечения пищевода Барретта и ранней аденокарциномы пищевода относятся мукозэктомия и абляционные методы: фотодинамическая терапия, аргоноплазменная коагуляция, лазерная и электрокоагуляция. Эндохирургические методы лечения пищевода Барретта показаны при дисплазии, в первую очередь высокой степени, аденокарциноме без инвазии подслизистого слоя, тяжелых сопутствующих заболеваниях, делающих невозможным хирургическое лечение, отказ пациента от хирургического лечения. По мнению ряда авторов при распространенной диффузной кишечной метаплазии, особенно неполной, также показаны методы эндоскопической абляции.

Электрокоагуляция очагов метаплазии и дисплазии при пищевода Барретта чаще всего применяется при небольшой площади поражения. Однако имеются сообщения о ее эффективности при распространенной специализированной кишечной метаплазии с успешной реэпителизацией пищевода в зонах абляции. Серьезными недостатками метода являются болевые ощущения у пациента во время проведения манипуляции и появление выраженной дисфагии в послеоперационном периоде (Sampliner R.E. et al.,2001).

Применение высокоэнергетических лазеров (аргоновый, YAG-неодимовый, на парах меди, полупроводниковые и др.) при лечении пищевода Барретта рекомендовано в случаях, аналогичных использованию электрокоагуляции. Хотя имеются немногочисленные публикации об успешной лазерной деструкции небольших очагов раннего рака при пищеводе Барретта. В связи с отсутствием непосредственного контакта со слизистой, лазерные абляции легче переносятся пациентами, чем электрокоагуляция (Sharma P. et al., 1999).

Метод аргоноплазменной коагуляции обусловлен термическим воздействием тока высокой частоты, подаваемого на ткань потоком ионизированной аргоновой плазмы. Основные преимущества этого метода при лечении пищевода Барретта заключаются в том, бесконтактным способом можно проводить гомогенную коагуляцию как прицельно, так и обширных зон специализированной кишечной метаплазии и дисплазии при ограниченной глубине проникновения (не более 3 мм). Кроме того, аргоноплазменную коагуляцию используют для обработки краев резекции при мукозэктомии с целью повышения абластичности операции. Вероятность возникновения осложнений значительно меньше, чем при электро- и лазерной деструкции (Van Laethem J.L. et al., 1998).

Фотодинамическая терапия является принципиально новым методом лечения злокачественных новообразований, основанным на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций. Введенный фотосенсибилизатор избирательно накапливается в опухоли и задерживается в ней дольше, чем в нормальных тканях. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое воздействие на опухолевые клетки. Опухоль резорбируется и постепенно замещается соединительной тканью (Dougherty T.J. et al., 1998).

Метод фотодинамической терапии выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных опухолей высокой избирательностью поражения, отсутствием риска хирургического вмешательства, тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью многократного повторения при необходимости лечебного сеанса и сочетанием в одной процедуре флюоресцентной диагностики и лечебного воздействия.

В последние годы фотодинамическая терапия с использованием различных фотосенсибилизаторов успешно применяется для лечения дисплазий и раннего рака при пищеводе Барретта. В качестве фотосенсибилизаторов используются фотогем, фотосенс, 5-аминолевулиновая кислота, радахлорин и др. В качестве источников светового излучения - предпочтительнее высокоэнергетические полупроводниковые лазеры (Overholt B.F. et al., 1995).

Основное ограничение метода фотодинамической терапии - глубина воздействия. Используемые в клинике препараты имеют спектр фотодинамического воздействия с максимумами в области 620 - 675 нм. Проницаемость биологических тканей в этом диапазоне незначительна и составляет несколько миллиметров. Максимальная проницаемость тканей находится в дальней красной и ближней инфракрасной области 750 - 1500 нм и соответствует диапазону генерации эффективных, надежно работающих и доступных лазеров. В настоящее время проводится направленный поиск фотосенсибилизаторов, имеющих максимальный пик поглощения в указанных областях, среди производных хлоринов, бензопорфиринов, нафтало- и фталоцианинов. При этом особый интерес представляют фотосенсибилизаторы, обладающие способностью быстро аккумулироваться в опухоли, высокой скоростью катаболизма и минимальной фототоксичностью.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки или мукозэктомия является методом выбора при тяжелой дисплазии и ранней форме аденокарциномы, развившихся на фоне пищевода Барретта. Преимущества данного метода заключаются в возможности достичь необходимой глубины иссечения (до мышечного слоя) опухоли любой формы и значительных размеров при сохранении макропрепарата, что дает возможность морфологической оценки резецированного участка с определением границ распространения процесса. По технике выполнения различают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с вакуумным компонентом и с применением зубчатой петли или электроножа, предпочтительно с керамическим ограничителем. В связи с технической сложностью, возможны осложнения в виде кровотечения, перфорации, транзиторного медиастинита или перитонита (Takeo Y. et al., 2001).

Показаниями к хирургическому лечению пищевода Барретта являются:

· сопутствующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

· отсутствие эффекта от длительной адекватной консервативной терапии;

· наличие некоррегируемых другими методами лечения осложнений (стриктуры, кровотечения и др.);

· наличие дисплазии СОП высокой степени или неоплазии.

В связи с тем, что в основе развития пищевода Барретта лежит гастроэзофагеальный рефлюкс, большинство хирургов считает необходимым выполнять антирефлюксные операции (разные виды фундопликации, крурорафию) традиционным или лапароскопическим методами.

Суть антирефлюксных операций заключается в ушивании ножек диафрагмы и создании вокруг абдоминального отдела пищевода дополнительной муфты (манжетки) с помощью проксимальной части желудка. Для восстановления угла Гиса муфта фиксируется к ушитым ножкам диафрагмы. Эта муфта с восстановленным эзофагокардиальным углом, а также уменьшенное отверстие в диафрагме препятствуют в дальнейшем обратному забросу желудочного содержимого в пищевод.

В настоящее время чаще применяется фундопликация по Nissen. В тех случаях, когда выполнение полной фундопликации невозможно, обычно ограничиваются более простой операцией - передней фундопликацией по Dor, заключающейся в фиксации свода желудка к стенке пищевода и левой ножке диафрагмы. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев достигаемый положительный результат носит временный характер, после чего гастроэзофагеальный рефлюкс восстанавливается. Часть хирургов для решения этой проблемы предпочитают операции, направленные на резекцию "барреттовской" зоны пищевода с наложением антирефлюксных анастомозов.

При наличии малигнизации с изъязвлением, мультифокальным ростом или инвазией осуществляются резекции пищевода, нередко с кардиальным отделом желудка, в зависимости от распространенности процесса.

Ведение пациентов с пищеводом Барретта предусматривает не только комплексное лечение, но и динамическое наблюдение. В соответствии с критериями Американского общества гастроэнтерологов определены группы диспансерного наблюдения и контрольные сроки повторного обследования больных пищеводом Барретта в зависимости от выявленных морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и их выраженности:

Пациентам первой группы показана медикаментозная терапия, контрольное эндоскопическое исследование с уточняющими методиками и прицельной биопсией 1 раз в год.

Пациентам второй группы с дисплазией слабой степени показана медикаментозная терапия в течение 1 месяца. Затем повторное эндоскопическое исследование с уточняющими методиками и прицельной биопсией. Если при гистологическом исследовании и проточной цитометрии сохраняется дисплазия низкой степени без признаков неопластической прогрессии, то показано повторное обследование в указанном объеме через 3, 6 месяцев. При наличии признаков неопластической прогрессии показано эндоскопическое абляционное лечение.

Пациентам с тяжелой дисплазией (желательно получить заключение двух независимых патоморфологов) показана медикаментозная терапия в течение 1 месяца. Затем повторное эндоскопическое исследование с уточняющими методиками и прицельной биопсией. Если при гистологическом исследовании и проточной цитометрии выявляется дисплазия низкой степени, то показана тактика согласно мероприятиям второй группы пациентов. При подтверждении высокой степени дисплазии показана эндоскопическая резекция слизистой или хирургическое лечение в зависимости от степени распространенности дисплазии. В случаях развития осложнений пищевода Барретта (стриктура, кровотечение) также показано эндохирургическое или хирургическое лечение.

Пациентам с пищеводом Барретта, у которых выявлена аденокарцинома, в первую очередь необходимо провести эндоскопическое ультразвуковое исследование с целью определения глубины инвазии опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов. В случаях, когда протяженность поражения слизистой менее 2 см, не носит мультифокальный характер, без изъязвления и инвазии в подслизистый слой, рекомендуется эндоскопическая мукозэктомия. В остальных случаях показано хирургическое лечение, лучевая, химиотерапия.

Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта

ГЭРБ не является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Это доказано результатами исследования ProGERD (2005г.) включавшего 6215 пациентов с ГЭРБ. Исследование заключалось в инициальном 4-недельном лечении неэрозивной ГЭРБ эзомепразолом 20 мг в сутки или в 8-недельном лечении эрозивной ГЭРБ эзомепразолом 40 мг в сутки последующем наблюдении пациентов в течение 5-10 лет (Labenz J., Morgner-Miehlke A., 2006).

Установлено, что неэрозивная форма заболевания, а также рефлюкс-эзофагиты степени А или В по Лос-Анджелесской классификации, которые встречаются более, чем в 85% случаев, характеризуется незначительной прогрессией и отсутствием осложнений (рис.10). Тяжелые рефлюкс-эзофагиты, степени С или Д, а также пищевод Барретта, встречающиеся менее, чем в 15% случаев, сопровождаются серьезными осложнениями. И если в первом случае основная цель лечения состоит в купировании симптомов заболевания, то во втором - в купировании симптомов заболевания и лечении эрозий, язв и метаплазий СОП.

Рис. 10. Концепция прогрессии ГЭРБ по результатам исследования ProGERD (2005г.) n=6215 (Labenz J., Morgner-Miehlke A., 2006)

В рамках исследования ProGERD осуществлялось обычное проспективное наблюдение за 3507 пациентами ГЭРБ. За 2-летний период у большинства (74,5%) больных неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) отсутствовала отрицательная динамика в течение заболевания (см. табл. 5) и лишь у четверти пациентов отмечено появление рефлюкс-эзофагита степени А или В. Также, преимущественно положительная динамика течения заболевания была характерна как для пациентов с легкими (А и В), так и с тяжелыми (С и D) рефлюкс-эзофагитами.

Таблица 5. Динамика тяжести рефлюкс-зофагита за 2-летний период обычного проспективного наблюдения (исследование ProGERD, n=3507)