Введение
Желудочная хирургия - крупный раздел общей хирургии. Актуальность изучения истории развития желудочной хирургии определяется отсутствием системных исследований, охватывающих весь период развития данного раздела хирургии, раскрывающих обстоятельства становления этой хирургической дисциплины в самостоятельный раздел хирургии и описывающих всю, более чем 130-летнюю, историю хирургии желудка, а также необходимостью анализа теоретических и методологических основ ее развития.
1. Этапы развития желудочной хирургии
Первый этап - время зарождения желудочной хирургии в 1842-1881 гг. XIX вв.
Второй этап - период становления желудочной хирургии как самостоятельной клинической дисциплины (80-е - 90-е годы XIX века)
Третий этап - широкое внедрение методов желудочной хирургии в клиническую практику (конец XIX века - 20-е годы XX века).
Четвертый этап - широкое распространение патогенетических принципов в желудочной хирургии (30-60-е годы XX века)
Пятый этап - ваготомия и внедрение органосохраняющих операций. Торжество принципа: каждому больному - своя операция.
2. История развития желудочной хирургии
желудочный хирургия резекция ваготомия
Несмотря на то что уже в XVII и XVIII веках делались отдельные попытки удаления проглоченных инородных тел из желудка, планомерное развитие желудочной хирургии могло начаться, разумеется, только со времени открытия наркоза и антисептики, т. е. со второй половины XIX века. При современных наших представлениях, складывающихся в спокойной привычной обстановке асептических операционных, где самые сложные полостные операции производятся на больных под полной анестезией, нам трудно представить себе те сцены, которые имели место при кровавых операциях в давние времена. Поэтому, может быть, небезинтересно вкратце процитировать сообщение об одном из таких вмешательств.
Оно касается оперативного удаления ножа, проглоченного крестьянином, который с целью вызвать рвоту стал щекотать свой зев рукояткой ножа и нечаянно проглотил его. Случай этот опубликован Даниэлем Бекером (DanielBecker) в работе под названием «Cullivoriprussiacicuratiosingularis» (Leyde, 1636).
"В виду редкости случая, которому едва ли найдется подобный, декан Бекер созвал собрание Кенигсбергского факультета, где порешили сделать операцию. Дав больному "испанский болеутоляющий бальзам", при большом стечении врачей и членов медицинской коллегии приступили к операции. Больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза, и хирург Даниель Швабе вскрыл брюшную стенку. Больной многократно впадал в обмороки. Наконец по указанию декана был вскрыт желудок и под аплодисменты присутствующих извлечен нож длиной 5,5 дюйма. На стенку желудка и живота наложены швы. Больной выздоровел".
В диссертации К. Клейна (Москва, 1895) сообщается, что с 1602 по 1877 г. в литературе описано 17 гастротомий для извлечения проглоченных предметов, пролежавших в желудке от 3 дней до 2? лет. Это были 5 ножей, 6 вилок, 4 ложки, кусок свинца и один катетер.
Но, несмотря на настоятельность показаний к операциям и всю беспомощность консервативного лечения, как, например, при полных рубцовых сужениях привратника, хирургия желудка долгими десятилетиями оставалась главой, не доступной даже лучшим клиницистам прошлого века.
Наиболее ранняя экспериментальная работа, затрагивающая вопросы оперативного лечения непреодолимых стриктур привратника, принадлежит гиссенскому хирургу Меррему[1]. Движимый желанием помочь своему заболевшему товарищу хирургу с явлениями непроходимости привратника, Меррем в 1810 г. проделал опыты антральных резекций у собак.
Он оперировал слева, параллельно реберному краю, кровотечение останавливал губкой, смоченной в уксусе. Соустье осуществлялось путем «инвагинации и гастроррафии»; концы нитей выводились наружу. Из трех собак одна умерла на 22-й день после операции при явлениях рвоты, вторая была украдена на 27-й день, будучи, по-видимому, здоровой, и третья погибла от перитонита на вторые сутки.
К сожалению, эти опыты Меррема не только не встретили сочувствия у современников, но их сопровождала на протяжении нескольких десятилетий самая суровая, насмешливая критика и притом со стороны виднейших тогдашних хирургов. Лангенбек, Диффенбах, Блазиус (Langenbeck, Dieffenbach, Blasius) раздраженно иронизировали над «юношескими грезами Меррема». В 1828 г. Лангенбек писал, что «операция эта доставит безнадежному больному только более скорую и более мучительную смерть». Блазиус считал в 1841 г., что «опыты Меррема недостаточны, да и вообще не могут иметь решающего значения». А Понтер (Gunther) даже в б0-х годах упоминал о них со снисходительной усмешкой, называя идею Меррема «бредом», «фантазией».
Только в 1869 г. Куссмауль (Kussmaul) в своей работе о желудочном зонде и лечении желудочных расширений откачиваниями, будучи вынужден признать паллиативный характер предлагаемого вмешательства, меланхолически замечает: «Но кто бы дерзнул ответить в настоящее время на вопрос, не удастся ли будущим, более смелым и предприимчивым поколениям достигнуть при подобных случаях радикального излечения путем уничтожения стриктуры при помощи ножа или зонда? Впрочем, уже одна попытка поставить вопрос таким образом вызывает, вероятно, лишь большую или меньшую усмешку».
Ровно через 10 лет Пеан (Pean) осуществил эту мысль на человеке. Но задолго до этого в истории желудочной хирургии суждено было произойти крупному событию, открывшему новую эру в развитии нашей науки. Это случилось в Москве, в ноябре 1842 г., когда доктор медицины и хирургии Василий Александрович Басов в Московском обществе испытателей природы прочитал свой знаменитый доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных».
После сжатого, но чрезвычайно логичного введения, упомянув о хорошо известном случае Бомона (Beaumont) с канадским охотником, у которого вследствие ранения образовался спонтанный желудочный свищ, Басов поставил вопрос: «Нельзя ли подчинить эту случайность произволу естествоиспытателя, делая искусственное отверстие в желудке животных? Восемь опытов, сделанных нами в этом году над собаками, решают предложенный вопрос утвердительно».
Можно ли выразиться яснее? И сами эксперименты, и выводы из них не оставляют никаких сомнений, что операция гастростомии была задумана и осуществлена на животных впервые в мире русским хирургом профессором Василием Александровичем Басовым. Опыты эти открыли целую эпоху в желудочной хирургии. Они были опубликованы в декабре 1842 г. в Москве в «Bulletindela Societe Imperialedesnaturalistesde Moscou» и в сборнике Дубовицкого «Записки по части врачебных наук».
Выдающиеся эксперименты Басова на год опередили сходные работы Блондло (Blondlot) во Франции и Уотсона (Watson) в Соединенных Штатах Америки.
Только через 4 года после работ Басова в Парижскую академию наук были поданы три доклада о «Gastrostomiefistuleuse» французским хирургом Седилло (Sedillot). Изложив показания и технику задуманной гастростомии и хорошие разультаты своих опытов на животных, Седилло искал апробации академии для операций на людях. Он был так увлечен своей идеей, что в конце первого доклада восклицает: «Сущность этой операции нам представляется настолько рациональной и благоприятной, что мы только удивляемся быть первым, кто ее предложил и кто выявил все ее значение».
Он, разумеется, и не предполагал, что со всем этим он опоздал на целых четыре года, что в Москве В. А. Басов давно уже проделал успешные гастростомии на собаках и совершенно ясно и точно установил показания к операциям на людях в своих докладах и статье, опубликованной также и на французском языке.
Парижская академия отнеслась к докладам Седилло с холодным равнодушием. В ту же пору другой французский хирург Петель де Като (PeteldeCateau), обратившись в «SocietemedicaledeDouai» за советом, намереваясь делать гастростомию умиравшему от голода больному, получил ответ ученого общества, что «оно считает гастростомию как операцию неприменимой».
И, наконец, в том же 1846 г. суровый приговор операции гастростомии произнес крупнейший авторитет тогдашней германской хирургии Диффенбах: «В подобных операциях нечего искать выздоровлений, и они имеют не больше практического значения, чем юношеские грезы Меррема над больным привратником».
Но все эти скептические высказывания не остановили Седилло, и 13 ноября 1849 г. в Страсбурге в присутствии многих членов факультета он сделал первую гастростомию мяснику 52 лет, страдавшему раковой непроходимостью пищевода. Канюля с широкими бортами была введена через прокол желудочной стенки. Но удержать ее не удалось, ибо «тяжесть желудка тотчас же увлекла ее в полость живота». Больной умер через час после операции.
Эта неудача надолго остановила Седилло и заставила его кардинальным образом пересмотреть свою технику. Только в 1853 г. он решил сначала подшить желудок, как это делал Басов 11 лет тому назад.
58-летнему кучеру, страдавшему раком пищевода, под хлороформом подшили желудок к разрезу брюшной стенки. Но через час после операции при кашле больного желудок оторвался и ушел в брюшную полость. Снова был дан хлороформный наркоз и подтянутый желудок был ущемлен браншами зажима, оставленного до пятого дня, когда ущемленный участок омертвел. Тогда вставили канюлю и начали кормить больного. Смерть последовала на 10-й день от неполного сращения и перитонита.
За 30 лет (1849-1879) из 33 больных, подвергшихся гастростомии в различных странах Европы и Америки, только один прожил 40 дней и десять -- по 20 дней. И только в 1876 г. французский хирург Верней (Verneuil), вооруженный листеровской антисептикой, добился, наконец, успешного результата гастростомии у больного с Рубцовым сужением пищевода вследствие ожога. Больной прожил 15 месяцев и умер от чахотки.
И почти в то же самое время первая гастростомия в России была сделана в Москве Владимиром Федоровичем Снегиревым.
Итак, все экспериментальные работы клонились к тому, чтобы изучить возможность резекций желудка при антральном и пилорическом раке. Вопрос достаточно назрел. Решение его ясно приближалось. Недаром на VI конгрессе германских хирургов в апреле 1877 г., на котором результаты гастростомии являлись главным программным вопросом, Бильрот произнес следующее: «Я все-таки думаю, что резекция желудка имеет свое будущее и вот почему: если мы можем безопасно накладывать свищ, можем рукой ощупывать желудочную карциному и при этом можем кое-что сказать об ее распространении, то что же теперь остается невозможного?». А Шенборн (Schonborn) к этому добавил: «Я верю в мечту сделать попытку экстирпации привратника… Что такая экстирпация возможна, не подлежит никакому сомнению. Но насколько велико окажется будущее, я не берусь определить».
Честь и заслуга первой резекции желудка при антральной карциноме принадлежит французскому хирургу Пеану, который выполнил ее 9 апреля 1879 г. в присутствии десяти врачей.
«Не довольствуясь вскрытием желудка для удаления инородных тел и образования желудочных свищей в случаях непреодолимых сужений пищевода, хирурги, -- писал Пеан, -- не побоялись предложить вырезывание опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно раковых, как наиболее частых. Мы назвали эту операцию „gastrectomie“».
«Лично я, -- продолжал Пеан, -- мало склонен производить резекции желудка при раковых опухолях. Нужно было настойчивое желание больного, страдавшего органическим сужением привратника, которое было столь значительно, что в течение нескольких недель никакая пища не могла проходить. Крайняя степень истощения и перспектива неминуемой смерти от голода: в три месяца больной потерял 34 кило, т. е. одну треть своего веса. К этому прибавились жестокие боли, упадок духа, отвращение ко всем врачебным советам, преподанным целым сонмом известных врачей, но без всякой пользы, и твердое намерение больного кончить самоубийством, если мы не предпримем немедленно мер к избавлению его от невыносимого положения».
«Разрез был сделан по средней линии в пять поперечных пальцев выше пупка и на столько же ниже его. Растянутый желудок занимал всю брюшную полость, образуя над кишечником род раздутого бурдюка, видимого только с передней поверхности. Осторожно оттягивая к средней линии partempyloricam, констатировали наличие валикообразной опухоли, центр коей соответствовал привратнику. В соседней части большого сальника, на уровне большой кривизны, обнаружилось продолжение новообразования в виде маленьких неправильных долек, которые переходили на сальник».
«Мы вырезали часть желудка и кишки выше и ниже опухоли; благодаря нашим кровоостанавливающим пинцетам, эта резекция произведена до известной степени a sec. Затем мы отделили часть пораженного сальника, держась дальше от новообразования, но не удаляя тканей напрасно. Сшивая стежками узловатого шва края разреза желудка и двенадцатиперстной кишки, мы старались сблизить друг с другом перитонеальные поверхности ввороченных краев разреза на возможно большем протяжении. Этот момент операции оказался труднее, нежели в какой-либо другой части пищеварительного канала, ибо стенка двенадцатиперстной кишки была истончена, атрофирована; разрез ее по окружности был гораздо уже, чем разрез желудка, стенка которого была гипертрофирована».