Но шире всех развил желудочную хирургию Сергей Иванович Спасокукоцкий в губернской земской больнице в Смоленске. Еще на VI съезде российских хирургов он сделал доклад о 80 случаях гастроэнтеростомий, а через год (1907), на VII съезде в Петербурге, Спасокукоцкий подытожил свой десятилетний опыт в желудочной хирургии в количестве 270 желудочных операций; в их числе было 34 резекции и 220 гастроэнтеростомий. При операциях по поводу рака желудка Спасокукоцкий твердо высказывался в пользу резекций, не взирая на высокую операционную смертность. Он указывал, что в течение 1907 г. он смог произвести резекции 60 % своих больных, оперированных по поводу рака, со смертностью 25 %.
А еще через два года, на IX съезде российских хирургов С. И. Спасокукоцкий докладывал о 109 операциях при язвах желудка и предсказывал, что будущее принадлежит резекциям.
Напомним кстати, что докторская диссертация Я.О. Гальперна «Доброкачественные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение» (1910) написана на материале хирургического отделения С.И. Спасокукоцкого в Смоленской губернской земской больнице.
Но сам Яков Осипович не только не проникся мыслями и верой своего учителя в будущность резекций как нормального метода операций при язвенной болезни, но, наоборот, стал одним из наиболее убежденных и ревностных сторонников гастроэнтеростомий в нашей стране. Переехав в Тверь, Я.О. Гальперн уже к XV съезду хирургов (первому после войны 1914-1917 гг.) обладал собственным материалом в 600 операций гастроэнтеростомий. Но там же, в Твери, его сосед Василий Васильевич Успенский имел уже материал в 2000 гастроэнтеростомий при язвах желудка, открыв счет на том же XV съезде своих все возрастающих численно желудочных отчетов.
Оба лидера гастроэнтеростомий в России не только сохраняли десятилетиями свою преданность этим хирургическим принципам, но немало способствовали популярности этих операций в нашей стране. Лишь с середины 30-х годов простые гастроэнтеростомий были повсеместно вытеснены резекциями желудка.
С начала XX века возраставшие успехи желудочной хирургии все чаше и чаще выдвигали вопрос о значении операций как могучего лечебного фактора, а не просто технического мероприятия. В Англии Мейо Робсон (MayoRobson) еще в 1900 г. высказался довольно твердо в пользу хирургического лечения язвенной болезни. А в 1905 г. Мойнихен (R.Moynihan) выпустил первую книгу, посвященную оперативному лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
В том же 1905 г. клиники братьев Мейо в Рочестере (США) опубликовали свой первый отчет о 500 операциях на желудке.
И в 1906 г. на Берлинском конгрессе Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвах любой локализации. Общая убежденность в этом была настолько велика, что предупреждение, сделанное Клермоном (Clairmont) из клиники Эйзельсберга о том, что гастроэнтеростомия при язвах, удаленных от привратника, дает гораздо менее частые успехи, прозвучало неубедительно и не понизило общего энтузиазма.
На фоне массового применения резекции стали выявляться ее отрицательные последствия. Летальность в ведущих клиниках составляла 2 -- 3%, в целом по стране она держалась на уровне 7 -- 8%. После резекции больные достаточно долго находятся в стационаре (15 -- 18 дней). Послеоперационная временная нетрудоспособность сохраняется около 5 -- 6 мес. Велик показатель инвалидности -- по некоторым данным до 30%. Невысоко качество жизни оперированных больных. Были выявлены специфические последствия операции, так называемые пострезекционные синдромы -- демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, диарея и др., которые нередко делали качество жизни пациентов хуже, чем до операции.
Как альтернативный резекции метод в 20-х годах появилась ваготомия. Начиная с середины 40-х годов, ваготомия с органосохраняющими операциями стала быстро развиваться и к концу 60-х годов приобрела статус метода выбора в хирургическом лечении язвенной болезни.
Теоретической и этико-деонтологической основой развития ваготомии для лечения язвы стали классические работы И.П. Павлова по экспериментальной ваготомии на собаках. Первые ваготомии в клинике начали проводить в Европе в 20-х годах XX века. У истоков этого метода стояли Экскер, Бирхер, Латарже и другие хирурги. Первые 18 операций ваготомии в СССР провел в 1924 г. в Харькове Н.А. Подкаминский. Экснер и Бирхер производили стволовую ваготомию, а Латарже ввел в клиническую практику селективную ваготомию. Н.А. Подкаминский произвел все 18 операций по методике Латарже в сочетании с гастроэнтеростомией, добившись хороших результатов. Но с середины 20-х годов до середины 40-х годов западные и советские хирурги не использовали ваготомию.
С 1943 г. ваготомию стал производить американский хирург Л. Драгстедт. В 40-х годах некоторые советские хирурги также применяли ваготомию при лечении язвенной болезни. Но они пользовались этим методом лишь по очень ограниченным показаниям (А.И. Бакулев, А.Н. Филатов, М.И. Брякин и др.) или в качестве вспомогательной операции для профилактики пептических язв (С.С. Юдин). С конца 40-х до середины 60-х годов ваготомия не применялась советскими хирургами в качестве хирургического метода лечения язвенной болезни. За это время хирургами США и Западной Европы были разработаны основные варианты ваготомии, которыми пользуются современные хирурги.
Ваготомия становится методом выбора при лечении язвенной болезни в советской хирургии к концу 60-х -- началу 70-х годов, когда ряд ведущих хирургов (М.И. Кузин, B.C. Маят, Ю.М. Панцырев, А.А. Шалимов, А.А. Курыгин и др.) начинают широко внедрять ее в клиническую практику. Кворумом, на котором ваготомия получила официальное признание, явился XXIX Всесоюзный съезд хирургов, состоявшийся в Киеве в 1974 г. На съезде была принята резолюция, в которой содержался призыв к более широкому применению ваготомии в сочетании с органосохраняющими операциями. Своеобразные итоги применения ваготомии в СССР подвела всесоюзная конференция, состоявшаяся в Москве в 1978 г. Вместе со становлением ваготомии как метода выбора утвердилась идея индивидуализированного подхода в лечении язвенной болезни. Резекция желудка, как известно, выполняется по строго определенным стандартам с удалением 2/3 или 3/4 желудка. Внедрение ваготомии в сочетании с различными видами органосохраняющих операций дает возможность осуществлять принцип "каждому больному -- своя операция" [13, 15, 19].
Развитие хирургии в 80-е и 90-е годы подтверждает правильность тезиса о важности индивидуального выбора метода операции. Дискуссии, связанные с уточнением показаний к тому или иному виду оперативных вмешательств, активно продолжаются на страницах специализированных изданий по сей день. Разные хирурги считают патофизиологически обоснованными как радикальные резекции, так и органосохраняющие операции [6, 9, 12]. Целесообразным кажется комплексный анализ причинно-следственных закономерностей развития заболевания, представляющий собой совместный труд хирургов, терапевтов, морфологов и физиологов. Однако нюансы сегодняшних дискуссий клиницистов не могут пока являться предметом анализа истории медицины. Можно выразить надежду, что опыт тернистого пути, пройденного врачами в XX веке в поисках оптимального подхода к лечению язвенной болезни, будет востребован врачами века XXI.
3. Резекция желудка Бильрот 1 и 2
Дата первой операции в России - 1881 год. Рис. А - Бильрот 1. Б - Бильрот 2.
Рис. 1
Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и желудка. Таким образом восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка: для этого, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С.С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным приемом -- иссечением и ушиванием малой кривизны.
В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по К о х е р у , позволяющей переместить ее влево: вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно-двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.
При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы ки-слотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов (С. С. Юдин).
При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки применяют пилороантральную резекцию желудка для "выключения". Хотя после резекции по поводу язвы желудка стойкое выздоровление наблюдают в 70--80% случаев, все же, по мнению большого числа врачей, эта операция является калечащей, дает немалый процент смертности и ряд тяжелых осложнений: пептические язвы соустья, агастральная астения, рецидивы.
В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органо-сохраняющие операции. Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование язвы. Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией, гастроэнтеростомией, так как без них не устраняется вторая причина язвы -- пилороспазм, пилоростеноз. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв, пептических язвах.
Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2--3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается "селективнаяваготомия", так как производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Иссечение выше диафрагмы одного или обоих (правого и левого) нервов нарушает иннервацию и функцию и других органов (печень, поджелудочная железа».
Пилоропластика заключается в том, что область привратника, переднюю его стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого. Резекция пилорического отдела в сочетании с ваготомией можно делать в более ограниченном объеме, а в отдельных случаях при язве двенадцатиперстной кишки заменять ее гастроэнтеростомией.
При раке в целях предупреждения рецидивов производят полное или почти полное удаление желудка -- гастрэктомию или субтоталъную резекцию. Вместе с желудком удаляют все его связки с заложенными в них лимфатическими узлами и весь большой сальник, в котором могут быть метастазы раковых клеток. При прорастании опухоли в соседние органы -- печень, поджелудочную железу, попе-речноободочную кишку, селезенку -- в случае отсутствия отдаленных метастазов в настоящее время сменяю расширенные и комбинированные резекции, при которых удаляют частично печень, поджелудочную железу и поперечно-ободочную кишку (Е. Л. Березов, 1956). Этот метод хотя и повышает опасность операции, но дает более благоприятные отдаленные результаты, чем обычная гастрэктомия.
После расширенной резекции желудка восстановление пищеварительного тракта осуществляют вшиванием культи кардии или пищевода (если удалена и кардия) в подведенную тощую кишку либо замещают желудок отрезком кишки по Захарову.
Вывод
Развитие хирургии в 80-е и 90-е годы подтверждает правильность тезиса о важности индивидуального выбора метода операции. Дискуссии, связанные с уточнением показаний к тому или иному виду оперативных вмешательств, активно продолжаются на страницах специализированных изданий по сей день. Разные хирурги считают патофизиологически обоснованными как радикальные резекции, так и органосохраняющие операции. Целесообразным кажется комплексный анализ причинно-следственных закономерностей развития заболевания, представляющий собой совместный труд хирургов, терапевтов, морфологов и физиологов. Однако нюансы сегодняшних дискуссий клиницистов не могут пока являться предметом анализа истории медицины. Можно выразить надежду, что опыт тернистого пути, пройденного врачами в XX веке в поисках оптимального подхода к лечению язвенной болезни, будет востребован врачами века XXI.
Список литературы
1. Басов В.А. Замечания об искусственном пути в желудок животных. Записки по части врачебных наук, издаваемые Санкт-Петербургской медико-хирургической академией. Под ред. П. Дубовицкого. СПб 1843; 2: 83 - 87.
2. Березов Е.Л. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Горький 1950.
3. Гаджиев А.С., Скукина В.Н. Выбор метода резекции желудка. Хирургия 1989; 4: 6- 10.
4. Гольденгорн Е.М., Колачевский С.И. Резекция желудка по способу Бильрот-1 с удачным исходом. Медицинское обозрение 1888; 30: 4: 93 - 103.
5. Гринберг А.А. Ваготомия в неотложной хирургии осложнений дуоденальной язвы. Хирургия 1990; 7: 20 -- 24.