Хронический синуит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от околокорневой кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.
При околокорневой кисте верхней челюсти происходят деформация стенок пазухи, их истончение и нередко резорбция. При пальпации определяются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают дифференциальному диагнозу рентгенография и пункция.
Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптомами злокачественной опухоли и синуита верхнечелюстной пазухи являются боли, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боли постоянные, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливаются деформация стенок полости, наличие разрастаний из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, отмечается резорбция ее стенок. Правильный диагноз позволяет установить цитологическое или патологическое исследование.
В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазухи, от которых надо дифференцировать одонтогенный синуит. Для этого необходимо более детально уточнить анамнестические данные и выяснить наличие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).
Лечение.
Начинают с удаления одонтогенного воспалительного очага. Удаляют причинный зуб и промывают гайморову полость. Затем дренируют синус полиэтиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1-2 недель. Дренажную трубку вводят при проколе иглой Куликовского. Через дренаж осуществляют эвакуацию содержимого пазухи и аэрацию лекарственными препаратами (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия густого гноя, фиброзных пленок, вязкой слизи вводимые лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой, а следовательно лечебный эффект недостаточен. Поэтому, для улучшения результатов местной терапии первоначально вводят в пазуху ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, химопсин), обладающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно с антисептическими растворами или последние вливаются через 30 минут. Клиническое выздоровление наступает на 9-17 сутки. Местное лечение дополняют физеотерпией.
Если лечение неэффективно, а так же при полипозных и пристеночно-гиперпластических формах проводят гайморотомию, чтобы удалить полипозно измененную слизистую и создать широкое соустье между пазухой и нижним носовым ходом. Одновременно проводят этиотропную и патогенетическую терапию. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует радикальной операции - по Колдуэллу - Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтра-ционным обезболиванием 2 % раствором новокаина или три-мекаина и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндо-трахеальным наркозом. Производят разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела.В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5х1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа зашивают наглухо кетгутовыми швами. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы. Иссекают эпителиальную выстилку зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно - патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелюстной пазухи (рис.1а-г).Рис. 1. Схема радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу - Люку.а - линия разреза; б - расширение трепанациояного отверстия переднелатеральной стенки кусочками Гайека; в - иссечение слизистой оболочки пазухи;
г - вворачивание лоскута слизистой оболочки в пазуху.При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия (рис. 2, а, б). При этом следует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, протяженность ее (в области одного - двух зубов), наличие рубцовых изменений слизистой оболочки. Рис. 2. Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи.а - лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; б - лоскутом с неба.На следующий день после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7-8-й день снимают часть швов (через один), а остальные - при последующей перевязке на 9-10-й день. Защитную пластинку следует носить 14-16 дней, а иногда до 3 нед.В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху промывают (от 1 до 3-4 раз) начиная с 5-6-го дня, а при ушивании и пластике перфорационного отверстия - не ранее чем через 9-10 дней после операции.При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеоперационном периоде может наблюдаться парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции, которая держится от нескольких недель до 1-2 мес. У отдельных больных эти явления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верхних альвеолярных нервов. Иногда происходит рецидив воспалительного процесса, что связано с недостаточным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, сужением или Рубцовым закрытием его. Это требует повторной операции на верхнечелюстной пазухе.6. Задания для уяснения темы занятия:6.1. Тесты:Вариант № 11.Какие стенки верхнечелюстной пазухи преимущественно поражаются при одонтогенном хроническом гайморите:а)медиальная, передняя и верхняяб)задняя, нижняя и верхняяв)нижняя, передняя и наружнаяг)нижняя, передняя и медиальнаяд)задняя, передняя и нижняя2.Лечение хронического одонтогенного гайморита:
а)удаление причинного зуба, симптоматическое лечение;б)пункция гайморовой пазухи и удаление причинного зуба;в)удаление причинного зуба, гайморотомия;г)гайморотомия с лечением причинного зуба.3.Свищ верхнечелюстной пазухи - это:а)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует до 7-10 днейб)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует более 14 днейв)сообщение с полостью рта, которое появилось послеоперации гайморотомии с местной пластикой свища.4.Вторичный свищ верхнечелюстной пазухи - это:а)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует до 7- 10 днейб)сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует более 14 днейг)сообщение с полостью рта, которое появилось после операции гайморотомии с местной пластикой свища5.Если на 2-3 день после операции гайморотомии с местной пластикой свища отделяемое изпазухи резко прекращается, то необходимо:а)промыть верхнечелюстную пазуху через нижний носовой ходб)повторная гайморотомияв)тампонировать верхнечелюстную пазуху6.При сформировавшемся одонтогенном свище верхнечелюстной пазухи показано лечение:а) физиотерапияб) гайморотомияв) иссечение свищаг) промывание пазухи антисептикомд) гайморотомия с одномоментной пластикой свища7. При пластике свищевого хода верхнечелюстной пазухи линию швов на альвеолярном отростке закрывают:а) обтураторомб) защитной пластинкойв) йодоформным тампономг) мостовидным протезомд) йодоформным тампоном и защитной пластинкой8.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:а) тризмб) носовое кровотечениев) деформация скуловой областиг) парез краевой ветви n. facialis9. В комплекс лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи входит:а) криотерапияб) химиотерапияв) физиолечениег) рентгенотерапияд) электрокоагуляция10.Типичным клиническим признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является:а) тризмб) отек крыло-челюстной складкив) отек и гиперемия щечных областейг) головные болид) инфильтрат мягких тканей подглазничной областиВариант № 21.Типичным клиническим признаком хронического воспаления верхнечелюстной пазухи является:а) тризмб) отек крыло-челюстной складки
в) отек и гиперемия щечных областейг) заложенность носад) инфильтрат мягких тканей подглазничной области2.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:а) тризмб) расхождение швовв) деформация скуловой областиг) парез краевой ветви n. facialis3. Укажите основную рентгенологическую проекцию, использующуюся при диагностике хронического одонтогенного синусита:а) носо-лобнаяб) аксиальнаяв) полуаксиальная4.Для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:а) филатовского стебляб) слизистой оболочки щекив) слизистой оболочки верхней губыг) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка5.Ранним местным осложнением после радикальной гайморотомии и пластики свищевого хода является:а) носовое кровотечениеб) деформация скуловой областив) парез краевой ветви n. facialisг) тризм6.В комплекс лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи входит:а) физиолечениеб) рентгенотерапияв) электрокоагуляцияг) химиотерапияд) криотерапия7.Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи необходимо дифференцировать с: а) флегмоной височной областиб) ринитомв) ангиной Людвигаг) тризмом8.Ложные кисты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи:а)радикулярныеб)резидуальныев)лимфангиэктатическиег)ретенционныед)поднадкостничные9.По какому рентгенснимку можно проводить дифференциальную диагностику ретенционных ирадикулярных кист верхнечелюстных пазух:а)боковой снимокб)прицельномув)обзорный верхней челюсти10.Что не является характерным для злокачественной опухоли верхней челюсти:а)боли носят упорный характерб)ихорозный запах отделяемого из носав)наличие в отделяемом примесей кровиг)наличие причинного зубад)носовые кровотечения6.2. Ситуационные задачи:Задача № 1Больная Т., 38 лет, госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии для оперативного лечения с диагнозом: Хронический левосторонний одонтогенный гайморит, соустье гайморовой пазухи с полостью рта через лунку 25 зуба. Какие стенки гайморовой пазухи преимущественно поражаются при одонтогенном гайморите?