На правах рукописи
14.01.04 - внутренние болезни
метаболический желчевыводящий кровь липидный
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
ЮРЕНКО Алла Валентиновна
Владивосток - 2010
Диссертация выполнена во Владивостокском филиале Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - Научно-исследовательском институте медицинской климатологии и восстановительного лечения
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Антонюк Марина Владимировна,
зав. лабораторией восстановительного лечения Владивостокского филиала ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ МКВЛ
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Кулаков Юрий Вячеславович,
зав. кафедрой госпитальной терапии, Владивостокский государственный медицинский университет
Доктор медицинских наук Андрюков Борис Георгиевич,
заведующий лабораторным отделением Военно-морского клинического госпиталя ТОФ
Ведущая организация: ГОУ ВПО “Амурская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ, кафедра факультетской терапии
Защита состоится “_23_” ____декабря_____2010 года в __10____часов на заседании Диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета
Автореферат разослан “_____” ______________2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Н.В. ШЕСТАКОВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Важность всестороннего изучения хронического холецистита (ХХ) связана с тем, что он занимает одно из ведущих мест среди заболеваний билиарной системы. В индустриально развитых странах больные хроническим холециститом в структуре заболеваемости составляют 10-20 % (Ветшев П.С., 2005; Маев И.В. и др., 2007; Цуканов и др., 2008). На тяжесть его течения оказывают влияние патологические процессы в других органах и системах, в том числе, атеросклеротическое поражение артерий желчного пузыря, системные заболевания сосудов и т.д. Системные воспалительные реакции, индуцируемые ХХ, в свою очередь являются причиной развития метаболических нарушений, проявляющихся миокардиодистрофией, холецисто-кардиальным синдромом (Ветшев П.С. и др., 2005; Пирузян Г.М., 2005; Щипалкина Е.В., 2008).
В настоящее время отмечается рост сочетанной патологии в структуре заболеваемости; полиморбидность стала характерным признаком людей среднего, наиболее активного возраста (Кокуева О.В. и др., 2005; Кароли Н.А. и др., 2007). Актуальной является проблема коморбидного течения хронического холецистита и метаболического синдрома (МС). Опубликованные в научной литературе данные свидетельствуют о сопряженности метаболического синдрома с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холестерозом желчного пузыря; патология билиарного тракта при МС составляет 41,9 % (Корочина И.Э., 2008; Маев И.В. и др., 2008). При хроническом холецистите ряд компонентов МС (нарушения липидного и углеводного обменов) могут быть следствием индуцированного им системного воспалительного процесса (Хворостинка В.Н. и др., 2004; Иванченкова Р.А. и др., 2005; Мансуров Х.Х. и др., 2005; Никитенко Т.М., 2006; Pussinen P.G. et al., 2004). Иммуновоспалительные реакции при МС привлекают повышенное внимание ученых, но большинство исследований направлено на изучение нарушений иммунной системы при уже сформировавшемся МС (Забелина В.Д. и др., 2004; Сеидова Г.Б., 2006; Куликова А.Н., 2007; Невзорова В.А. и др., 2008). Несмотря на большое количество публикаций по проблеме МС и ХХ отсутствуют четкие критерии определения степени выраженности иммуно-метаболических нарушений и риска развития МС у больных ХХ.
Работа выполнена в рамках плановой НИР института “Изучить клинико-функциональные и метаболические взаимосвязи в рамках метаболического синдрома и разработать пути оптимизации патогенетической терапии”, государственная регистрация темы - № 01200706095.
Цель исследования
Установить иммуно-метаболические особенности сочетанного течения хронического холецистита и метаболического синдрома; определить критерии риска развития метаболического синдрома при хроническом холецистите.
Задачи исследования
1. Установить частоту встречаемости компонентов МС при патологии желчевыводящих путей.
2. Изучить параметры липидного, углеводного обменов, функциональное состояние печени у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
3. Оценить провоспалительный потенциал крови по уровню С-реактивного белка, фибриногена, провоспалительного цитокина фактора некроза опухолей-б (TNF-б) и растворимого рецептора к TNF-б (sTNF-б RI) у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
4. Оценить иммунологическую резистентность по состоянию клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
5. Установить взаимосвязи между провоспалительным потенциалом крови, состоянием иммунной системы и клинико-метаболическими нарушениями у пациентов с хроническим холециститом и при хроническом холецистите, ассоциированном с метаболическим синдромом.
6. Определить прогностические критерии риска развития метаболического синдрома при хроническом холецистите с использованием методов многомерного статистического анализа.
Научная новизна исследования
Впервые определены особенности иммуно-метаболического гомеостаза при сочетанном течении хронического холецистита и метаболического синдрома, проявляющиеся гиперпродукцией медиаторов воспаления (TNF-б и растворимый рецептор к TNF-б), активацией гуморального иммунитета (IgG), угнетением Т-клеточного звена иммунитета, усилением окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне истощения их функциональных резервов и фагоцитарной активности.
Доказана прогностическая значимость иммунологических факторов (фагоцитарное число, иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+), сочетанное изменение которых позволяет прогнозировать формирование и прогрессирование МС у пациентов с ХХ. Разработан способ прогноза риска развития метаболического синдрома и определены пороговые значения тяжести иммуно-метаболических нарушений при хроническом холецистите.
Практическая значимость работы
Предложена методика, позволяющая по тяжести иммуно-метаболических нарушений оценить риск развития метаболического синдрома у пациентов с хроническим холециститом.
Определен суммарный коэффициент степени иммуно-метаболических нарушений и его пороговые значения, которые позволяют прогнозировать риск развития МС у пациентов с ХХ и своевременно проводить терапию для предотвращения развития и прогрессирования МС, сердечно-сосудистых осложнений у больных ХХ.
Внедрение в практику
Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Приморского края 3 методических документа. Получены положительное решение о выдаче патента на изобретение “Способ оценки риска развития метаболического синдрома у больных хроническим холециститом” № 2009126129/14 (036370) от 04.05.2010, 3 свидетельства о государственной регистрации баз данных: № 2008620242 “Иммунный статус больных хроническим холециститом” (2008), № 2008620243 “Состояние липидного и углеводного обменов у больных хроническим холециститом” (2008), № 2009620339 “Показатели центральной и внутрипеченочной гемодинамики у больных метаболическим синдромом” (2009). Теоретические знания и методические рекомендации включены в лекционный материал для ординаторов института по специальности “Внутренние болезни”.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для хронического холецистита в период ремиссии характерны системная воспалительная реакция, проявляющаяся повышением уровней в сыворотке крови провоспалительного цитокина TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б, изменения иммунного статуса в виде увеличения количества клеток с рецепторами к CD25 и HLA-DR, IgA, усиления окислительного метаболизма нейтрофилов на фоне снижения их функциональных резервов и фагоцитарной активности.
2. Особенностями сочетанного течения метаболического синдрома и хронического холецистита являются повышение активности системного воспаления, что отражается в усилении продукции провоспалительного цитокина TNF-б, растворимого рецептора к TNF-б и выраженных изменениях всех звеньев иммунной системы - снижение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, увеличение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), CD25+ и HLA-DR+, IgG, нарастание окислительного метаболизма нейтрофилов, недостаточности их функциональных резервов и фагоцитарной активности.
3. Прогностическим критерием формирования и прогрессирования метаболического синдрома при хроническом холецистите является сочетание иммуно-метаболических изменений: снижение фагоцитарного числа, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, ХС ЛПВП на фоне повышения уровня глюкозы и апопротеинового коэффициента атерогенности апоВ/апоА1.
Личный вклад автора
Автор непосредственно проводила клиническое обследование больных, формирование групп наблюдения, первичную оценку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ полученных данных.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях, симпозиумах регионального, российского и международного уровней: Российском национальном конгрессе кардиологов “Перспективы Российской кардиологии” (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома” (Москва, 2006), научной конференции “Проблемы профилактики и восстановительного лечения кардиореспираторных заболеваний в Дальневосточном регионе” (Владивосток, 2006), конгрессе кардиологов стран СНГ “Кардиология без границ” (Москва, 2007), заочной электронной конференции Российской Академии Естествознания “Новые медицинские технологии” (2008), научно-практической конференции “Фундаментальные и прикладные аспекты медико-биологических исследований” (Владивосток, 2009), VII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием “Человек и лекарство” (Владивосток, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из которых 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 3 методических документа, 1 изобретение (получено положительное решение о выдаче патента), 3 свидетельства о государственной регистрации баз данных.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 376 источников отечественных и иностранных авторов, иллюстрирован 28 таблицами, 4 рисунками, 2 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинические исследования проводились на базе общетерапевтического отделения клиники ВФ ДНЦ ФПД - НИИ МКВЛ СО РАМН. В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 361 человек (средний возраст - 40,2±0,6 лет; 141 мужчина, 220 женщин). Основную клиническую группу наблюдения составили 303 пациента с хроническим холециститом, из них 87,2 % (264 человека) с хроническим некалькулезным холециститом (ХНХ), 12,8 % (39 человек) с желчнокаменной болезнью. В группу сравнения включили 25 пациентов с МС без хронического холецистита. Контрольная группа состояла из 33 здоровых лиц без установленных хронических заболеваний.
Цели и задачи определили дизайн исследования (схема 1).
Основным критерием включения в исследование служили диагностированный ХНХ и ЖКБ вне обострения. Диагноз ХНХ и ЖКБ верифицировали на основании клинических, лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, дуоденального зондирования (Циммерман Я.С., 2006). Диагноз МС выставляли согласно рекомендациям экспертов ВНОК (2009).
Критериями исключения из наблюдения стали наличие у пациентов острых и хронических инфекционно-воспалительных, аллергических и аутоиммунных заболеваний, гепатита алкогольной и вирусной этиологии, ожирения эндокринной этиологии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или мозгового инсульта.
Материалом исследований служили данные индивидуальных анкет больного (жалобы, анамнестические данные с оценкой клинических симптомов в баллах), результаты осмотра пациентов, протоколы ЭКГ (шестиканальный электрокардиограф “Fukuda M-E Cardisuni C-300 BX”, Япония), ЭхоКГ (“Aplio”, Япония), протоколы УЗИ органов брюшной полости (“Aloka-260”, Япония).