Автореферат: Клинико-иммунологические особенности метаболического синдрома при хроническом холецистите

Схема1. Дизайн исследования

Об активности хронического процесса в желчном пузыре и печени судили по данным клинического анализа крови, биохимического анализа сыворотки крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин, тимоловая проба, щелочная фосфатаза), дуоденального зондирования, выполняемого трехфракционным методом. Проводилось биомикроскопическое и биохимическое исследование полученного субстрата (Мирошниченко В.П. и др., 1998; Саблин О.А. и др., 2002; Циммерман Я.С., 2006). В сыворотке крови определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (наборы “OLVEX DIAGNOSTICUM”), апопротеинов - апоА1 и апоВ (наборы “DiaSys”), глюкозы натощак (глюкозооксидазный колориметрический метод), инсулина методом иммуноферментного анализа (наборы “DRG Diagnostics”), фибриногена (наборы “фибриноген-тест”, хронометрический метод по Клауссу), C-реактивного белка (СРБ) (метод латекс-агглютинации, наборы “OLVEX DIAGNOSTICUM”), TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б (sTNF-б RI) (реактивы “BD Bioscience”, США). По формулам рассчитывали уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекс атерогенности (ИА) (Климов А.Н., 1999), апопротеиновый коэффициент атерогенности (Карпищенко А.И., 2001). Определяли содержание малонового диальдегида (МДА) в гемолизате эритроцитов (Гончаренко М.С., Латинова А.М., 1985), интегральный показатель антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови (Клебанов Г.И. и др., 1988). Проводили пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) (Творогова М.Г., 2007). Инсулинорезистентность (ИР) оценивали по индексу НОМА (Ройтберг Г.Е. и др., 2004). Иммунологические методы исследования включали: фенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к молекулам CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, HLA-DR по методу П.Д. Новикова, Д.К. Новикова (2000). Иммунорегуляторный индекс рассчитывали через соотношение CD4/CD8. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарного числа резерв (ФЧР) оценивали по методу Д.Н. Маянского с соавт. (1988). Для оценки метаболической активности нейтрофилов использовали тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), резерв теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТР), индекс активации нейтрофилов (ИАН), резерв индекса активации нейтрофилов (ИАНР) по методу В.Н. Park в модификации Е.В. Шмелева (1979), в качестве активатора использовали продигиозан. Концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (наборы “Вектор-Бест”). Определение циркулирующих иммунных комплексов С3 и С4 проводили методом M. Digeon, M. H. Jover, J. Rizo в модификации П. В. Стручкова (1987).

Математическую обработку проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows. Применяли методы сравнения различных статистических совокупностей (критерий Стьюдента и ч²). Взаимосвязь количественных признаков оценивали непараметрическим методом Спирмена, параметрическим методом Пирсона (r), каноническим корреляционным анализом. Использовали методы многомерного статистического анализа (кластерный и многомерный регрессионный анализы). Уровень значимости различий был принят при р <0,05.

Результаты исследования и обсуждение

На первом этапе проанализирована частота встречаемости компонентов МС у 303 пациентов с ХНХ и ЖКБ. Метаболический синдром, включающий АО и 2 и более компонента, у пациентов с ХНХ диагностировали в 43,4 % случаев, с ЖКБ - в 76,9 % случаев. Проведенный анализ показал, что у каждого второго пациента ХНХ ассоциируется с МС, при ЖКБ частота его развития увеличивается в 1,8 раза.

Второй этап работы посвящен изучению клинико-метаболических особенностей МС при ХХ. Проведено обследование 127 пациентов с ХХ, из них 107 человек с верифицированным диагнозом ХНХ в стадии ремиссии и 20 пациентов с ЖКБ не осложненного течения. Хронический поверхностный гастрит, не ассоциированный с Helycobacter Pylori, хронический дуоденит вне обострения диагностировали в 87 % случаев, хроническую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии - в 9,5 % случаев, синдром раздраженного кишечника - в 11,5 % случаев.

По результатам проведенных исследований сформированы три группы наблюдения: 1-я группа - 50 пациентов с ХХ без МС, 2-я группа - 77 пациентов с ХХ ассоциированным с МС, 3-я группа (группа сравнения) - 25 пациентов с МС без ХХ.

Для ХХ ассоциированного с МС более характерны диспепсический и астеновегетативный синдромы, длительный анамнез ХХ (8,7±0,7 лет против 4,8±0,5 лет (р<0,001). По данным УЗИ в 12 % и в 12,9 % случаев у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно диагностировали жировой гепатоз, в 25,9 % случаев во 2-й группе - неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Клинические проявления хронического панкреатита в анамнезе, подтвержденные данными УЗИ, отмечали 14 % пациентов 1-й группы и 22% пациентов 2-й группы. Результаты УЗИ с желчегонным завтраком свидетельствовали о преобладании гипомоторных нарушений функции желчевыводящих путей. Таким образом, МС чаще диагностируется при более длительном анамнезе ХХ, развитие при ХХ жирового гепатоза и НАСГ повышает риск возникновения и прогрессирования МС.

Состояние липидного и углеводного обменов у пациентов с ХХ и МС. При исследовании липидного обмена в группах пациентов с ХХ и МС (рис.1) установлено, что у пациентов 1-й группы по сравнению с группой контроля происходит повышение содержания в сыворотке крови апоА1 на 14,2 % (р<0,05), апоВ - на 29,9 % (р<0,001), атерогенного соотношения апоВ/апоА1 - на 21,3 % (р<0,05), снижение уровня ХС ЛПВП - на 12,3 % (р<0,01). Во 2-й группе усугубляется дислипидемия, проявляющаяся повышением уровня атерогенных фракций ХС ЛПНП, ТГ, апоВ, соотношения апоВ/апоА1 и гипо-альфа-холестеринемией. Атерогенные изменения апопротеинового коэффициента апоВ/апоА1 свидетельствуют о нарушении акцепции холестерина с периферических мембран. Гипо-альфа-холестеринемия при ХХ является причиной нарушения процессов эстерификации свободного холестерина и объясняет преимущественное увеличение уровня атерогенных фракций у данной категории больных (Торховская Т.И. и др., 2004; Иванченкова Р.А и др., 2004; Панин Л.Е., 2006).

Примечание: * - достоверность различий с контролем, р<0,05;

** - достоверность различий между 1-й и 2-й группами, р<0,05.

Рис. 1. Состояние липидного обмена при хроническом холецистите и метаболическом синдроме

При оценке состояния системы ПОЛ-АОЗ не выявлено существенных различий в группах. Отмечали достоверное увеличение показателя АОА по сравнению с контрольными значениями, коэффициент соотношения МДА/АОА составил 0,120,01, что на 14 % ниже нормы. Данный факт обусловлен усилением антиоксидантных факторов, которые направлены на инактивацию процессов ПОЛ в условиях нарушения липидного обмена и хронического воспаления.

При исследовании углеводного обмена (рис.2) во 2-й группе выявлены характерные для МС изменения содержания в сыворотке крови глюкозы, инсулина и значения индекса НОМА по сравнению с аналогичными показателями 1-й и контрольной групп (p0,001).

Индивидуальный анализ параметров углеводного обмена показал, что у пациентов 1-й группы повышение уровня инсулина и индекса НОМА встречали в 18 % случаев. При сочетанном течении ХХ и МС в 36,6 % случаев диагностировали гипергликемию натощак, в 20,7 % случаев - нарушение толерантности к глюкозе, в 61 % случаев - гиперинсулинемию и ИР - в 50,5 % случаев (р<0,05).

Рис. 2. Состояние углеводного обмена при хроническом холецистите и метаболическом синдроме

Нами установлено, что у каждого пятого пациента с ХХ развиваются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, которые служат предиктором развития МС.

Состояние провоспалительного потенциала крови у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом. В качестве медиаторов воспаления рассматривали уровни СРБ, TNF-б и растворимого рецептора к TNF-б (sTNF-б RI), фибриногена (табл. 1).

У пациентов 1-й группы значения TNF-б превышали контрольные на 16,4 %, лиганд-рецептора sTNF-б RI - на 85 % (р<0,05). В 3-й группе выявили достоверное повышение TNF-б на 18,4 % и sTNF-б RI на 98% по сравнению с контролем. Наиболее высокий уровень провоспалительного цитокина TNF-б и его рецептора sTNF-б RI наблюдали у пациентов 2-й группы. Увеличение содержания в сыворотке крови TNF-б, растворимого рецептора к TNF-б свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции у обследованных пациентов. Цитокин TNF-б играет ключевую роль в развитии воспалительного ответа, выступая в качестве стимулятора неспецифического иммунитета (Рыдловская А.В., Симбирцев А.С., 2005; Correa P. et al., 2005). С другой стороны, существует точка зрения, что цитокин TNF-б является одним из адипокинов, секретируемых жировой тканью и влияющих на развитие МС (Астраханцева Э.Л. и др., 2004; Sonnenberg G.E. et al., 2004).

Таблица 1

Показатели медиаторов воспаления у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом, (M±m)

Примечание: р_1-к, р_2-к, р_3-к - достоверность различий между показателями в сравнении с группой контроля; р_{2-1, 3-2} - достоверность различий между 1-й, 2-й и 3-й группами. Отражены только значения р<0,05.

Содержание в сыворотке крови фибриногена и СРБ не превышало референтные значения, чтобы говорить об острой воспалительной реакции, и свидетельствовало в пользу стадии ремиссии ХХ.

Состояние иммунной системы у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом. Определение иммунных показателей при ХХ позволяет в определенной степени судить об активности патологического процесса, его динамике, прогнозе и эффективности лечения (Хворостинка В.Н. и др., 2004). У пациентов 1-й группы по сравнению с контролем отмечали изменение иммунного статуса, выражающееся в повышении количества клеток с рецепторами к CD25+ на 60,7 % (р<0,001) и HLA-DR+ на 36,4 % (р<0,01) (табл. 2). Во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й группами выявили снижение уровня иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). Содержание клеток CD25 + и HLA-DR+ у пациентов 2-й группы оставалось достоверно выше в сравнении с 3-й группой. Особенности системы HLA и ее связь с уровнями ряда метаболических факторов могут рассматриваться как один из возможных механизмов развития и прогрессирования МС при ХХ, что согласуется с данными других авторов (Доборджгинидзе Л.М., 2000; Алексеев Л.П. и др., 2003; Болдырева М.Н. и др., 2005). Повышение количества лимфоцитов с рецепторами к CD25 свидетельствует об активированном состоянии клеток иммунной системы при формировании МС на фоне ХХ, что способствует хронизации процесса и развитию аутоиммунных реакций на фоне Т-клеточного дефицита (Галактионов В.Г., 2004; Дергачева Т.И. и др., 2009).

Таблица 2

Состояние клеточного иммунитета у пациентов с хроническим холециститом и метаболическим синдромом, (M±m)