114 благоприятна для внедрения патогенных грибов и для перехода сапрофитирующей грибковой флоры в патогенную.
Инфекционные и хронические заболевания, снижая реактивность организма, изменяя химизм пота, состояние кожи, волос, способствуют переходу сапрофитирующей грибковой флоры (например, дрожжепо-добных грибов рода кандида) в патогенную.
Классификация.Общепризнанной классификации дерматомикозов не существует, так как разные авторы учитывают разнообразные факторы (морфологические свойства патогенных для человека грибов, отношение к питательным средам, особенности клинической картины и течения дерматомикозов и т.д.). С дидактической целью в нашей стране пользуются современной классификацией микозов, предложенной А.М. Ариевичем, измененной и уточненной Н.Д. Шеклаковым (1976). В настоящее время грибковые болезни кожи подразделяют на 5 больших групп.
I. Кератомикозы.
1. Разноцветный лишай. ВозбудительMalassezia furfur.
2. Узловатая трихоспория (пьедра). ВозбудителиTrichosporon Beigelii, Piedraia hortai.
II. Дерматомикозы.
1. Эпидермофития паховая. ВозбудительEpidermophyton floccosum.
2. Эпидермомикоз стоп. ВозбудительT. mentagrophytes var. interdig-itale.
3. Рубромикоз. ВозбудительT. rubrum.
4. Трихофития: а) поверхностная трихофития гладкой кожи; б) поверхностная трихофития волосистой части головы; в) хроническая трихофития, включая трихофитию ногтей. Возбудители этих форм трихофитииT. violaceum, T. tonsurans; г) инфильтративно-нагноительная трихофития. ВозбудителиT. verrucosum, T.
mentagrophytes var. gypseum, T. simii, T. erinacei; д) фавус. ВозбудительT. schonleinii; е) черепитчатый микоз (токело). ВозбудительT. concentricum.
5. Микроспория (микроспороз): а) обусловленная антропофильными грибамиM. audouinii, M. fer-rugineum; б) обусловленная зоофильными грибамиM. canis, M. distortum; в) обусловленная геофильными грибамиM. gypseum, M. nanum.
III. Кандидоз.
115 1. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей.
2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз.
3. Висцеральный кандидоз различных органов.
IV. Глубокие микозы.
1. Бластомикозы: а) криптококкоз. ВозбудительCryptococcus neoformans; б) бластомикоз североамериканский. ВозбудительBlastomyces dermatitidis; в) бластомикоз южноамериканский. ВозбудительParacoccidi-oides brasiliensis.
2. Гистоплазмоз. ВозбудительHistoplasma capsulatum.
3. Кокцидиоидоз. ВозбудительCoccidioides immitis.
4. Споротрихоз. ВозбудительSporotrichum schenckii.
5. Мукороз. Возбудители - различные виды родовAbsidia, Mucor, Rhizopus.
6. Аспергиллез. ВозбудителиAspergillius fumigatus, A. flavusи др.
7. Пенициллиоз. ВозбудителиPenicillium crustaceum, P. notatumи др.
8. Хромомикоз. ВозбудителиPhialophora verrucosa, P. pedrosoiи др.
9. Риноспоридиоз. ВозбудительRhinosporidium seeberi.
10. Цефалоспориоз. Возбудители - различные видыCephalospo-rium Corda.
11. Кладоспориоз. ВозбудительCladosporium trichoides.
12. Келоидный микоз. ВозбудительLoboi loboi.
13. Мицетомы грибковой этиологии. ВозбудителиMadurelle myce-tomi, M. griseaи др.
V. Псевдомикозы.
Поверхностные псевдомикозы.
1. Эритразма. Возбудитель -Corynebacterium minutissimun.
2. Подкрыльцовый трихонокардиоз. Возбудитель -Nocardia tenuis Castellani.
Глубокие псевдомикозы.
1. Актиномикоз. Возбудитель - чащеActinomyces Israeli.
2. Нокардиоз. Возбудитель - чащеNocardia asteroides.
116
13.2. Кератомикозы
Кератомикозы поражают только роговой слой эпидермиса, очень мало контагиозны и не вызывают выраженных воспалительных явлений. К керато-микозам относят разноцветный лишай и узловатую трихофитию (пьедру) - заболевание, встречающееся преимущественно в странах Центральной и Южной Америки.
13.2.1. Отрубевидный, или разноцветный, лишай
Этиология и патогенез.Возбудитель -Pityrosporum orbiculareилиMalassezia furfur- располагается в роговом слое эпидермиса и устьев фолликулов. При микроскопировании пораженных чешуек гриб имеет вид коротких, довольно толстых изогнутых нитей мицелия и расположенных гроздьями скоплений круглых спор с двухконтурной оболочкой.
Получение культуры гриба крайне затруднительно и удавалось в единичных случаях. В патогенезе заболевания определенное значение имеют повышенная потливость, химический состав пота, нарушение физиологического шелушения рогового слоя, индивидуальная предрасположенность. Чаще болеют молодые мужчины и женщины. У детей, особенно до 7 лет, отрубевидный лишай встречается редко. Он может быть у ослабленных детей, страдающих сахарным диабетом, туберку-лезом, вегетоневрозом с повышенной потливостью в препубертатном и пубертатном периодах.
Контагиозность заболевания незначительна.
Клиника и течение.На пораженных участках кожи образуются невоспалительные желтовато-коричневато-розовые пятна, начинающиеся с устьев волосяных фолликулов и постепенно увеличивающиеся в размерах. Сливаясь между собой, они занимают значительные участки кожи. Пятна имеют микрофестончатые края. Постепенно цвет пятен становится темновато-бурым, иногда они принимают цвет «кофе с молоком». Эта смена оттенков цвета послужила основанием к названию болезни («разноцветный лишай»). Пятна не выступают над уровнем кожи, обычно субъективно не беспокоят (иногда бывает незначительный зуд), сопровождаются муковидным шелушением (отсюда и другое название - отрубевидный лишай), легко выявляемым при поскабливании.
Пятна разноцветного лишая располагаются обычно без всякой симметрии.
Излюбленная локализация - кожа груди и спины, реже элементы отмечают на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. В последнее время при использовании для диагностики заболевания ртутно-кварцевой лампы с увиолевым стеклом (лампа Вуда, см. ниже) пятна разноцветного лишая стали довольно часто (особенно при распространенном процессе) обнаруживать и на коже волосистой части головы, но без поражения волос. Возможно, это одна из причин частых рецидивов заболевания, несмотря на кажущуюся успешность терапии. У детей в дошкольном возрасте или у подростков в период полового созревания разноцветный лишай обширно распространяется на шее, груди, в подмышечных впадинах, на животе, спине, в области верхних и нижних конечностей, на коже волосистой части головы. Течение заболевания длительное (месяцы и годы). После клинического излечения нередко наступают рецидивы. Солнечные лучи могут приводить к быстрому излечению; тогда на местах бывших высыпаний разноцветного лишая кожа не загорает и выявляются белые пятна (псевдолейкодерма).
Диагностиказатруднений не представляет. При затруднении в диагностике прибегают к вспомогательным методам. Используют йодную пробу Бальцера: при смазывании кожи
5% спиртовым раствором йода пораженные места, где роговой слой разрыхлен, окрашиваются более интенсивно, чем здоровые участки кожи. Вместо йода иногда
117 применяют 1-2% растворы анилиновых красителей. Можно пользоваться феноменом
«стружки» (симптом Бенье): при поскабливании пятен предметным стеклом в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются.
Для выявления клинически скрытых очагов поражения пользуются ртутно-кварцевой лампой, лучи которой пропускают через стекло, импрегнированное солями никеля (фильтр
Вуда). Исследование проводят в затемненной комнате, где пятна отрубевидного лишая флюоресцируют темно-коричневым или красновато-желтым светом. Обнаружение клинически бессимптомных очагов поражения, в том числе на коже волосистой части головы, позволяет проводить более рациональное лечение и в ряде случаев предотвратить рецидивы. Диагноз можно также подтвердить обнаружением элементов гриба при микроскопическом исследовании чешуек, обработанных 20-30% раствором едкой щелочи
(КОН или NaОН).
Отрубевидный лишай иногда приходится дифференцировать с сифилитической розеолой (розеола розового цвета, не шелушится, исчезает при надавливании; учитывают другие симптомы сифилиса и положительные серологические реакции), розовым лишаем
Жибера (розовые пятна располагаются по линиям натяжения кожи Лангера, имеют ромбовидную или слегка удлиненную форму и в центре своеобразно шелушатся наподобие папиросной бумаги - «медальоны»). Образующуюся после лечения отрубевидного лишая вторичную, или ложную, лейкодерму дифференцируют с истинной сифилитической лейкодермой, при которой не образуются сливные гипопигментированные пятна, поражение имеет вид кружевной сеточки, располагается в основном на коже шеи, подмышечных впадин и боковых поверхностях туловища при положительных серологических реакциях в крови и других проявлениях вторичного рецидивного сифилиса.
Лечениеразноцветного лишая основано на применении кератолити-ческих и противогрибковых препаратов. При ограниченных формах используют наружные антимикотические средства: кетоконазол, бифо-назол, клотримазол, тербинафин и др.
Нанесения этих препаратов в виде крема или мази 1-2 раза в сутки в течение 5 дней обычно достаточно для разрешения клинических проявлений. Спрей тербинафин наносят на участки, пораженные разноцветным лишаем, и прилегающие здоровые ткани в течение 1 нед по 2 раза в день. После терапии тербинафином (1% кремом или спреем) нет необходимости в назначении других средств. Альтернативными, но менее эффективными методами являются втирания 20% раствора бензил-бензоата взрослым и 10% раствора детям 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, или 10% серно-салициловой мази, или 60% водного раствора гипосульфита натрия в очаги поражения кожи с последующей их обработкой 6% раствором соляной кислоты (метод Демьяновича).
При распространенных формах и отсутствии эффекта от местной терапии назначают системные антмикотики: итроконазол по 100 мг/сут после еды в течение 15 дней или по 200 мг/сут в течение 7 дней. Флуко-назол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-8 нед.
Профилактика.Необходимо осмотреть всех членов семьи больного разноцветным лишаем, в частности с использованием люминесцентной ламы. Рекомендуется не носить нижнее белье из синтетических тканей, смазывать 1 раз в неделю кожу 1-3% салициловым спиртом. Проводится лечение повышенной потливости.
Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды больного кипячением в 2% мыльно-содовом растворе и проглаживанием утюгом с пароувлажнителем. Головные уборы достаточно прогладить с изнанки утюгом с пароувлажнителем.
118
С целью профилактики летнего рецидива рекомендуется с марта по май 1 раз в месяц в течение 3 дней подряд обрабатывать кожу шампунем кетоконазол. Его наносят на влажную кожу на 5 мин, а затем смывают под душем.
13.3. Дерматомикозы
Это большая группа грибковых заболеваний, поражающих не только кожу, но и ее придатки (волосы и ногти).Все грибы группы дерматомикозов обладают большей или меньшей контагиозностью, широко распространены в природе. Для некоторых из них
(зоофильные трихофитоны и пушистый микроспорум), по-видимому, почва является резервуаром. Изучение дерматомикозов имеет большое эпидемиологическое значение, а борьба с ними относится к социальным проблемам.
13.3.1. Эпидермофития
Эпидермифития - контагиозное грибковое заболевание поверхностных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпи-дермофитонов.Волосы не поражаются. Различают эпидермофитию крупных складок, или паховую, и эпидермофитию стоп.
Эпидермофития крупных складок, или эпидермофития паховая
Этиология.Возбудитель - грибEpidermophyton inguinale Sabouraud (E. bloccosum).
Эпидемиология. Заражение происходит в банях, при пользовании общей ванной, мочалками. Возбудитель может попадать к человеку через общее белье, клеенки, подкладные судна, термометры, полотенца, губки. В спортзалах - через маты и спортивный инвентарь.
Патогенез.Заболеванию способствуют повышенная потливость пахо-во-бедренных складок и подмышечных впадин, особенно у тучных людей и больных диабетом, увлажнение кожи компрессами. Чаще болеют мужчины, дети и подростки болеют редко.
Клиника и течение.Очаги поражения локализуются в бедренно-мошо-ночных складках, на внутренней поверхности бедер, лобке, в подмышечных впадинах. Иногда патологический процесс может распространяться на кожу груди, живота (между складками кожи у тучных лиц), на кожу под молочными железами у женщин и т.д. Сначала появляются красные воспалительные шелушащиеся пятна диаметром до 1 см. В результате их периферического роста образуются крупные овальные очаги с гипере-мированной, мацерированной поверхностью и приподнятым отечным краем, иногда покрытым пузырьками, корками и чешуйками (рис. 32). В дальнейшем очаги могут сливаться друг с другом, образуя обширные, имеющие «географические» очертания участки поражения до
10 см и более. Центр очагов постепенно бледнеет и слегка западает. По краям имеется бордюр из отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Больных беспокоит легкий зуд, который в периоды обострения усиливается. Начинается заболевание, как правило, остро, но затем принимает хроническое течение и может длиться многие месяцы и годы с периодическими обострениями (особенно в жаркое время года и при сильном потоотделении). В прошлом авторы по сходству клинической картины с экземой называли это заболевание «окаймленной экземой»(eczema marginatum).
Диагностика.Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины, локализации процесса, острого начала, хронического течения, нахождения нитей септи-
119 рованного мицелия при микроско-пировании соскоба с поверхности очагов (для исследования лучше брать отслаивающийся эпидермис по периферии поражения). С эрит- размой дифференцируют на основании разницы в клинической картине и течении.
Хроническая трихофития гладкой кожи обычно в складках не локализуется. Пове рхностные дрожжевые поражения, имеющие сходную клиническую картину, отличают по данным микроскопии соскоба с поверхности очагов, а рубромикоз - по данным культурального исследования.
Рис. 32.Паховая эпидермофития
Лечение. Применяют кремы кетоконазол, клотримазол, оксикона-зол, тербинафин, эконазол, циклопирокс и др. 2 раза в сутки в течение 3-5 нед. При острых воспалительных явлениях целесообразно использование комбинированных мазей, состоящих или противогрибковых и кортикостероидных препаратов: микозолон, травокорт и др.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, устранении повышенной потливости, дезинфекции белья и одежды.
13.3.2. Микоз стоп
Термин «микоз стоп» объединяет грибковые заболевания стоп с частым поражением ногтевых пластинок, вызванные различными возбудителями микоза
(Trichophyton rubrum,
1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 ... 40