340
Различают вторичные папулезные сифилиды псориазиформные, монетовидные, себорейные, ладоней и подошв, мокнущие, широкие кондиломы и др.
Себорейный папулезный сифилид располагается на участках кожи, богатых сальными железами, преимущественно у людей с явлениями жирной себореи на лице, особенно на границе с волосистой частью головы (корона Венеры), в носогубных, носощечных и подбородочной складках, на волосистой части головы (рис. 112).
Папулы покрыты желтоватыми или серовато-желтыми жирными чешуйками.
При псориазиформном папулезном сифилиде на поверхности папул расположено большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек, из-за чего эти элементы становятся похожими на псориатические высыпания.
Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид представлен округлыми папулами диаметром до 1-2 см и больше с несколько уплощенной полушаровидной поверхностью, буроватого или красного цвета. Возникает в основном при рецидивном сифилисе. При этом отмечаются единичные высыпания, которые обычно группируются
(рис. 113).
Рис. 109.Папулезный сифилид
341
Рис. 110.Краевое шелушение сифилитических папул («воротничок» Биетта)
Рис. 111.Высыпания при вторичном свежем сифилисе
При папулезном сифилиде ладоней и подошв папулы сначала почти не возвышаются над уровнем окружающей кожи и имеют вид резко ограниченных красновато-фиолетовых или желтоватых пятен с плотной инфильтрацией в основании (рис. 114). В дальнейшем в
342 центре таких элементов образуются плотные, трудно удаляемые чешуйки. Свободной от чешуек остается периферическая часть элемента.
Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается и папула начинает шелушиться, постепенно образуя «воротничок» Биетта.
Такие папулы на ладонях и подошвах могут возникнуть при свежем, но гораздо чаще бывают при рецидивном вторичном сифилисе. Чем «старше» сифилис, тем резче выражены асимметрия расположения высыпаний, в том числе на ладонях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные бляшки с фестончатыми очертаниями, иногда с выраженным шелушением, трещинами, что бывает при позднем рецидивном сифилисе.
Порой ороговение поверхности папул на ладонях и подошвах настолько значительно, что образуются мозолеподобные утолщения. Однако они всегда окружены резко ограниченным застойно-красным неярким ободком.
Мокнущий папулезный сифилид образуется при локализации лентикулярных папул в местах с повышенным потоотделением и постоянно подвергающихся трению (половые органы, анальная область, пахово-бедренные, межъягодичные, подмышечные складки, межпальцевые складки стоп, кожа под молочными железами у женщин и др.). При этом происходят мацерация и отторжение рогового слоя с поверхности папулы, в результате чего возникает мокнущая эрозия правильной округлой формы. В серозном отделяемом эрозивных папул имеется большое количество бледных тре-понем. Под влиянием длительного раздражения мокнущие папулы могут увеличиваться и сливаться в бляшки с крупнофестончатыми краями. При присоединении вторичной инфекции эрозивная папула может изъязвляться. Резкая отграничен-ность каждого элемента от окружающей здоровой кожи, приподнятость эрозии над окружающей поверхностью и слабо выраженные субъективные ощущения (зуд, жжение) позволяют установить диагноз.Широкие кондиломы(вегетирующие папулы) возникают из эрозивных папул, расположенных в области больших половых губ и на прилежащей к ним коже, в анальной области, межъягодичных и пахово-бедрен-ных складках, подмышечных впадинах, межпальцевых складках стоп, в области пупка, на мошонке, в пахово-мошоночных складках, у корня полового члена (рис. 115). Эти папулы под влиянием длительного раздражения могут веге- тировать, их поверхность становится бугристой, неровной, покрытой серозным или сероватым клейким налетом, содержащим большое число бледных трепонем.
343
Рис. 112.Папулезные высыпания на голове
Рис. 113.Нуммулярный сифилид
344
Вегетирующие папулы, или широкие кондиломы, склонны к увеличению и иногда достигают больших размеров. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису и на определенном этапе могут быть единственным проявлением позднего периода болезни.
Рис. 114.Подошвенный сифилид
345
Рис. 115.Широкие кондиломы
Милиарный папулезный сифилид встречается крайне редко. Преимущественно на коже туловища появляются сгруппированные буровато-красноватые или медно-красные, конические, величиной с маковое или просяное зерно, плотные папулы. Высыпания образуют кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью.
Узелки располагаются вокруг устьев сально-волосяных фолликулов. На поверхности отдельных папул имеются чешуйки или роговые шипики. Иногда милиарные папулы настолько бледные и мелкие, что милиар-ный сифилид может напоминать так называемую гусиную кожу.
Обильный милиарный сифилид свидетельствует о тяжелом течении сифилиса.
Дифференциальная диагностика.Лентикулярный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем, парапсориазом и чешуйчатым лишаем. Однако при красном плоском лишае в отличие от папулезного сифилида возникают плоские, блестящие, полигональные, с пупкообразным вдавлением в центре папулы ливидного цвета. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом.
Клинически каплевидную форму парапсориаза бывает весьма трудно отличить от сифилитических папул, но при парапсориазе имеется триада симптомов, свойственная только этому заболеванию. При поскабли-вании высыпаний выявляются скрытое шелушение, симптом «облатки» (Л.Н. Машкиллейсон), т.е. шелушение имеет вид коллоидной пленки и геморрагии вокруг папулы. Кроме того, высыпания при парапсориазе
346 имеют меньший инфильтрат по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.
Чешуйчатый лишай отличается от псориазиформного папулезного сифилида феноменами стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет.
Широкие кондилоломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, а при расположении в области ануса - с геморроидальными узлами.
Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом дольчатым строением, напоминающим цветную капусту, с тонкой ножкой. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании ножки, различную величину, достигающую диаметра 1 см и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный, нередко они легко кровоточат.
Поскольку остроконечные кондиломы располагаются на половых органах и вокруг ануса, их поверхность может быть мацерирована и эро-зирована.
В отличие от широких кондилом, которые всем основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна поверхность по-крыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать длительное существование геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.
Милиарный сифилид имеет сходство с лихеноидным туберкулезом кожи. В отличие от сифилитических папул, туберкулезные элементы имеют мягкую консистенцию, желтовато- красный цвет, склонность к группировке, на поверхности высыпаний образуются нежные чешуйки, процесс начинается преимущественно в детском возрасте, туберкулиновые реакции положительные, нет других признаков сифилиса и серологические реакции на сифилис отрицательные. Все эти признаки позволяют установить правильный диагноз.
При дифференциальной диагностике папулезного сифилида важнейшее значение имеет серологическое обследование больных на сифилис.
Пустулезный сифилид- редкое проявление вторичного сифилиса и обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния. Он возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами и др.
Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктима-тозный (эктима сифилитическая), рупиоидный (рупия сифилитическая) пустулезный сифилид.
Поверхностные пустулезные сифилиды, такие, как угревидный, оспенновидный и импетигинозный, чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктиматоз-ный и рупиоидный) - преимущественно во время рецидивовзаболевания.
Пустулезные сифилиды представляют собой обычные сифилитические папулы, инфильтрат которых пропитывается серозно-полинуклеарным
347 экссудатом, распадается, после чего образуется желтовато-коричневая корочка, похожая на пиодермическую. Разновидности пустулезных сифилидов обусловлены локализацией, размерами и степенью распада.
Угревидный (акнеиформный) пустулезный сифилидпредставляет собой резко отграниченные от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула диаметром 0,2-0,3 см конусообразной формы. Гнойный экссудат довольно быстро ссыхается в желтовато-буроватую корочку, по отпадении которой остаются едва заметные вдавленные пигментированные рубчики. Акнеиформный сифилид обычно сочетается с другими проявлениями вторичного периода сифилиса.
Дифференциальная диагностика.Дифференцировать угревидный сифилид следует с обыкновенными угрями, папулонекротическим туберкулезом и йодистыми или бромистыми угрями. Обыкновенные угри отличаются от угревидного сифилида острым воспалением, болезненностью, выраженной себореей и комедонами, возрастом больных, хроническим течением с частыми рецидивами высыпаний. Папулонек-ротический туберкулез кожи, локализуясь на разгибательных поверхностях конечностей, существует длительно, элементы развиваются торпидно, на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе.
Оспенновидный пустулезный сифилидпредставляет собой полушарообразные пустулы диаметром 0,5-1 см, окруженные резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. Спустя 5-7 дней содержимое пустулы ссыхается в корку на инфильтрированном основании; в таком виде элемент держится долго.
После отторжения корки остаются пигментация бурого цвета и нередко рубец. Возможно любое число элементов оспенновидного сифилида, чаще их 15-20, они возникают обычно на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице.
Дифференциальная диагностика.Оспенновидный сифилид следует отличать от натуральной и ветряной оспы. Острое начало с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний сначала на лице, отрицательные серологические реакции позволяют отвергнуть диагноз оспенновидного сифилида.
Импетигинозный пустулезный сифилидначинается с образования на коже лица, сгибательной поверхности верхних конечностей, груди, спине папул темно-красного цвета плотной консистенции диаметром до 1 см, реже больше. Через несколько дней в верхней части папул формируются тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются, образуя массивные возвышающиеся слоистые корки желтовато-коричневого цвета, окруженные темно-красным инфильтрированным венчиком (рис. 116). При удалении корок обнажается темно-красная, легко кровоточащая язва.
Дифференциальная диагностика.Вульгарное импетиго отличается от сифилитического острым началом, быстрым распространением, образованием сначала фликтен без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность. По периферии наблюдаются «отсевы» со слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний.
Болеют в основном дети.
Эктиматозный пустулезный сифилидявляется тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида и возникает обычно через 5-6 мес после заражения. Важной
348 особенностью эктимы является ее склонность к распаду как вглубь, так и вширь. Возникает отграниченный темно-красный инфильтрат, в центре которого быстро образуется пустула, засыхающая в плотную, как бы вдавленную, серовато-бурую, почти черную корку, окруженную инфильтратом медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается в результате периферического роста, достигая диаметра 3 см и более. После удаления корки обнажается более или менее глубокая язва с отвесными краями и гладким дном, покрытым желтовато-серыми некротическими массами, с гнойным отделяемым. Язва окружена плотным, резко отграниченным, темно-красным инфильтрированным валиком. После заживления эктимы остается пигментированный рубец. Одновременно возникают 6-10 элементов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище.
Рис. 116.Импетигинозный пустулезный сифилид
Дифференциальная диагностика.При вульгарной эктиме, в отличие от сифилитической, сначала появляется стрептококковая пустула с островоспалительной реакцией кожи вокруг и без инфильтрации в основании.
Рупиоидный пустулезный сифилидпредставляет собой разновидность тяжелых эктим с резко выраженной тенденцией к распространению как в глубину, так и по периферии, вследствие чего образуется массивная, слоистая, конусообразная, сначала грязно- коричневая, затем буро-черная корка диаметром до 5 см и высотой до 2 см, похожая на устричную раковину. При удалении корки обнажается глубокая болезненная язва с инфильтрированными и круто обрезанными краями, грязно-кровянистым отделяемым. В развившейся рупии можно наблюдать три зоны: в центре - рупиоидная корка; по периферии, на границе со здоровой кожей, - валик папулезного инфильтрата фиолетово- красного цвета; между ними - кольцевидная зона изъязвления (рис. 117). После заживления язвы остается глубокий пигментированный рубец.
349
Сифилитическая рупия возникает преимущественно на 2-3-м году заболевания, как правило, на туловище или разгибательных поверхностях конечностей и нередко сочетается с другими сифилидами.
Сифилитическая лейкодерма(пигментный сифилид) возникает на 4-6-м месяце заболевания, реже во второй половине 1-го года болезни. Лейкодерма обычно является симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Она возникает преимущественно на коже задней и боковых поверх-ностей шеи (ожерелье Венеры), реже - на передней стенке подмышечных впадин, в верхней части груди, на спине, животе, конечностях, в области поясницы. Несколько чаще встречается у женщин, нередко сочетаясь с сифилитической плешивостью и другими проявлениями вторичного периода сифилиса.
В очагах поражения на фоне несколько гиперпигментированной кожи выявляются беловатые округлые пятна диаметром 0,5-1,5 см. Число пятен постепенно увеличивается, контраст между ними и пигментированными участками становится заметнее. Иногда пятен настолько много, что они отделяются друг от друга тонкой пигментированной полоской.
Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. Сифилитическая лейкодерма не шелушится и не сопровождается субъективными ощущениями. Лейкодерма существует долго и исчезает лишь через 6-12 мес, а иногда через 2-4 года, даже при достаточном лечении. Нередко лейкодерма сочетается с сифилитической плешивостью.
Дифференциальная диагностика.Сифилитическую лейкодерму следует отличать от витилиго и вторичных лейкодерм, в первую очередь обуслов- ленных отрубевидным лишаем. Витилиго отличается от сифилитической лейкодермы полным отсутствием пигмента в очагах поражения, более крупным размером очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию. При вторичной лейкодерме, возникающей на месте отрубевидного лишая, в отличие от сифилитической депигментированные пятна имеют различную форму и величину, склонны к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания. Вблизи участков депигментации легко выявляются путем смазывания их йодной настойкой слегка шелушащиеся цвета кофе с молоком элементы.
Сифилитическая алопециятипична для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем сифилисе.
Различают мелкоочаговую(alopecia
syphilitica
areolaris),диффузную(alopecia
syphilitica diffusa)и смешанную(alopecia syphilitica mixta)сифилитическую алопецию.
Волосы при сифилитической алопеции выпадают в результате нарушения питания, обусловленного васкулитом и перивас-кулярной инфильтрацией.
У мужчин сифилитическая алопеция встречается чаще, чем у женщин. Сифилитическое облысение возникает и быстро прогрессирует, не сопровождаясь субъективными ощущениями.
При мелкоочаговой алопеции на волосистой части головы, особенно на висках и затылке, реже на бороде, бровях и ресницах, имеется множество мелких, диаметром 1-2 см и меньше очажков облысения. Они имеют округлые очертания и обычно не сливаются между собой. В очагах поражения выпадают не все волосы, поэтому волосистая часть головы приобретает сходство с мехом, изъеденным молью (рис. 118). Выпадение волос в форме мелких очагов на бровях называют «омнибусным»(Fournier)или «трамвайным»
(П.С. Григорьев) си-филидом из-за возможности установить диагноз сифилиса даже в транспорте. Вследствие частичного выпадения и последовательного отрастания ресницы имеют разную длину (признак Пинкуса) (рис. 119).
350
Рис. 117.Рупиоидный пустулезный сифилид
Диффузная алопеция- остро возникающее общее поредение волос без изменения кожи, что напоминает диффузное поредение волос после перенесенных тяжелых острых инфекций. Диагноз этой алопеции основывается на других проявлениях вторичного сифилиса и положительных результатах серологических реакций на сифилис.
Смешанная алопецияпредставляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Сифилитическое облысение без специфического лечения может существовать долго, затем волосы полностью отрастают в течение нескольких месяцев.
Противосифилитическое лечение через 10-15 дней прекращает выпадение волос, которые полностью отрастают через 1,5-2 мес. Поскольку в очагах алопеции имеется бледная трепонема, С.Т. Павлов (1969) полагал, что мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия возбудителя на волосяной фолликул и развития вокруг него воспаления, временно нарушающего питание волоса, а диффузное облысение объясняется интоксикацией или поражением трепонемой нервной и эндокринной систем.
Дифференциальная диагностика.
Сифилитическая алопеция имеет некоторое сходство с гнездной алопецией и поверхностной трихофитией волосистой части головы. Однако при гнездной алопеции
351 возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко ограниченные, с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос, а также зоной расшатанных волос по периферии. При поверхностной трихофитии волосистой части головы в отличие от мелкоочаговой сифилитической алопеции в очагах поражения имеется шелушение, в этих очагах волосы не выпадают, а обламываются. В пораженных волосах обнаруживаются споры гриба.
Рис. 118.Сифилитическая алопеция
352
Рис. 119.Симптом Пинкуса
Дифференциальная диагностика диффузного сифилитического облысения с преждевременным выпадением волос, себорейным облысением, выпадением волос после острых инфекционных заболеваний основывается на анамнестических данных и результатах серологического обследования на сифилис.
Поражения слизистых оболочек рта и гортаничасто отмечаются при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются поражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных и папулезных элементов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочке рта возникают крайне редко, так же редко отмечаются папулезные высыпания на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище. Сифилиды на слизистой оболочке рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой контагиозностью, так как содержат большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают почти никаких ощущений, просматриваются больными и служат источником прямого или непрямого контактного заражения.
Пятнистый сифилид(розеолезный) возникает симметрично на дужках, мягком нёбе, язычке и миндалинах. Розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги
(сифилитическая эритематозная ангина). Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, гладкую поверхность, резкие очертания. Слизистая оболочка в этой области слегка отечна. Больные ощущают неловкость при глотании, нередко небольшую болезненность, но эти ощущения могут и отсутствовать. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части.