35. ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра папилло-мавирусная инфекция урогенитального тракта*выделена в раздел «других болезней, передающихся преимущественно половым путем, не классифицированных в других рубриках», и получила номер:
А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки.
Этиология.Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семействаPapovaviridae.В настоящее время насчитывается более 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитального тракта ассоциированы определенные типы. Выделены разновидности низкого
- ВПЧ 6 и 11, среднего - ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска
- ВПЧ 16 и 18.
Заболевают люди молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки и рака вульвы и влагалища. Изучается участие ВПЧ, ВПГ-2, цитомегаловируса в инициации канцерогенеза.
В последние годы широкое распространение получил папилломатоз гортани, трахеи и бронхов у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей плода при прохождении через родовые пути матери с инфекцией ВПЧ.
Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохождении плода через инфицированные родовые пути. Имеются данные о профессиональном заражении медицинского персонала.
Появлению или рецидивированию ВПЧ способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Кондиломы могут появиться или рецидивировать во время беременности (что обусловлено иммуносупрессией) и спонтанно регрессировать после родов.
Клиническая картина.Кондиломы располагаются на промежности, в перианальной области, зеве уретры, а также на задней спайке, вульве и шейке матки у женщин; головке и теле полового члена, крайней плоти и мошонке у мужчин.
*Глава написана доктором медицинских наук А.А. Кубановым.
Поражения, вызванные ВПЧ, морфологически весьма различны. В аногенитальной области это остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Отдельно выделяют гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна.
427
Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные» кондиломы). Многие исследования свидетельствуют о тесной связи между поражениями ВПЧ и интраэпителиальной неоплазией.
Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, но способны к псевдоинвазив-ному проникновению в подлежащие ткани. Эндофитные кондиломы морфологически во многом напоминают карциномуin
situ,с которой они могут быть связаны.
Диагностика.Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений. Диагностические трудности возникают на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности, капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. В настоящее время койлоцитоз в биоптате считается наиболее приемлемым критерием оценки инфекций ВПЧ половых органов. ПЦР можно применять при малосимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса.
Лечениезаболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и вульвы.
Поскольку полного излечения от инфекций ВПЧ в настоящее время достичь невозможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кондилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы эффективны в 50-94% случаев наружных генитальных кондилом, рецидивы в течение 3 мес после лечения составляют около 25%. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. Без лечения гениталь-ные кондиломы могут разрешаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. При выборе терапии следует избегать дорогих, токсичных схем лечения, а также процедур, связанных со скарификацией.
Методы лечения аногенитальных бородавок включают в себя применение цитотоксических препаратов (подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил), деструктивные физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение) и химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм) методы, иммунологические методы(α-, β-, 7-интерфероны), комбинированные методы (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагу-ляция, озонотерапия).
Пациенты сами смазывают хлопковым или пластиковым тампоном с 0,5% раствором подофиллотоксина кондиломы 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным перерывом.
Цикл лечения можно повторять в случае необходимости до 4 раз. Общая зона обработки не должна превышать 10 см
2
, а общий объем использованного подофиллотоксина не должен превышать 0,5 мл в день. Следует показать больному технику нанесения препарата и выбрать кондиломы, подходящие для лечения. Подофиллотоксин противопоказан во время беременности.
Некоторые эксперты рекомендуют ограничиться применением 0,5 мл 10-25% раствора подофиллина или площадью 10 см
2
на процедуру. Осторожно смыть раствор через 1-4 ч.
Повторять процедуру в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются
428 после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы. Подофиллин противопоказан во время беременности.
5% 5-фторурациловая мазь эффективна при некоторых устойчивых к другим видам лечения поражениях. Мазь можно применять в сочетании с углекислотным лазером для профилактики рецидивов.
Интерферон. Для лечения остроконечных кондилом используютα-, β-, 7-интерфероны.
Предпочтительно внутриочаговое введение интерферона. В последние годы интерферон стали широко применять для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления углекислотным лазером.α-Интерферон используется для этих целей в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты не отмечены.
Применение интерферона наиболее показано для профилактики рецидивов после лечения углекислотным лазером.
Во время беременности кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации и становятся рыхлыми. Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и углекислотный лазер).
Цитотоксические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ не применяют для лечения беременных.
Профилактика.При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров для своевременного выявления у них такого же заболевания. Пациентов с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они могут заразить своих партнеров. Однако большинство партнеров уже инфицированы вирусом, но еще не имеют клинических проявлений.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
К главе 1
Из скольких слоев состоит эпидермис? Перечислите слои эпидермиса.
За какой срок происходит полный цикл смены всего эпидермиса? Какие клетки ответственны за иммунный ответ на нанесенный на кожу антиген?
Какую функцию осуществляют колбы Краузе? Тельца Руффини?
Тельца Мейсснера? Что относится к придаткам кожи? Какова функциональная роль меланоцитов? Какова функциональная роль кератиноцитов? Какой слой является основой дермы? Какими видами представлены потовые железы?
К главе 2
Каковы функции кожи?
Какой гормон оказывает регулирующее влияние на секрецию сальных желез?
При помощи каких механизмов осуществляется защитная функция кожи в отношении микробной флоры?
429
Каковы механизмы защиты организма от ультрафиолетового излучения?
Какие органические и неорганические вещества выделяются с потом?
К главе 3
Что относится к экзогенным этиологическим факторам кожных болезней?
Какие кожные заболевания вызываются бактериями? Какие кожные заболевания вызываются вирусами? Какие кожные заболевания вызываются патогенными грибами?
Что лежит в основе наследственной предрасположенности организма к развитию заболевания?
К главе 4
Каким дерматозам свойственная изоморфная реакция Кёбнера? Что может выявить поскабливание элементов? Какие виды дермографизма вы знаете?
При каком заболевании исследование тактильной и болевой чувствительности может иметь решающее значение для диагностики?
Какие методы исследования в дерматологии относятся к неинва-зивным?
Какие дерматозы позволяет выявить диаскопия (витропрессия)? Что такое акантоз? Что такое акантолиз? Что такое гранулез?
Какие первичные элементы относятся к бесполостным?
Какие первичные элементы относятся к полостным?
Какие вы знаете вторичные морфологические элементы?
Что такое лихенификация? Для какого заболевания она характерна?
К главе 5
Что такое этиотропная терапия дерматозов? Что такое антицитокиновая терапия?
Какими наружными средствами следует пользоваться при острой и подострой формах воспалительного процесса?
Что обладает более поверхностным действием - примочка или паста?
Напишите рецепт широко применяемой водной взбалтываемой смеси с цинком
(«цинковая болтушка») Напишите рецепт любой пасты Напишите рецепт крема Унны
Какие мази относятся к кератопластическим? Какие мази относятся к кератолитическим?
К главе 6 и 7
Какие преформированные физические факторы применяют для
430 лечения дерматологических больных? Чем отличается ПУВА-терапия от селективной фототерапии? Какие типы лазеров применяются в дерматологии? Для лечения каких заболеваний применяют высокоэнергетическое лазерное излучение?
К главе 8
Какие нозологические формы относятся к поверхностным стафи-лодермиям?
Какие заболевания входят в группу глубоких стафилодермий? Что такое стафилококковый (вульгарный) сикоз?
Какие эндогенные факторы имеют патогенетическое значение в развитии фурункула?
Что такое гидраденит?
Что может провоцировать возникновение гидраденита?К главе 9 и 10
В чем состоит принципиальное различие между стафилококковыми и стрептококковыми поражениями кожи? Какие клинические разновидности стрептококкового импетиго вы знаете?
Как клинически проявляется ангулярный стоматит?
Как клинически проявляется эктима обыкновенная?
Какие нозологические формы относятся к смешанным стрепто-стафилококковым пиодермитам?
Проведите дифференциальную диагностику шанкриформной пиодермии с твердым шанкром.
Что служит предпосылками для возникновения гнойничковых заболеваний?
Какие препараты являются основными этиотропными средствами для лечения гнойничковых болезней кожи? Какие препараты целесообразно использовать при торпидном и рецидивирующем течении пиодермитов?
К главе 11 и 12
Какие эндогенные причины являются патогенетическими важными для развития акне?
Какие микробы вызывают воспаление протока сальной железы? Что такое черный и белый комедон?
Какие нозологические формы относят к акнеиформным дерматозам?
Какие экзогенные причины способствуют возникновению акне? В чем отличие локализации шаровидных угрей от обыкновенных? Что такое розацеа?
Какие эндогенные и экзогенные фактора способствуют возникновению розовых угрей?
Какие этиологические факторы участвуют в возникновении гнезд-ной алопеции?
Какие нарушения лежат в основе андрогенной алопеции?
431
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику очагового облысения?
К главе 13
На какие 5 групп подразделяются микозы? Какие нозологические формы относятся к дерматомикозам? При каком заболевании применяют пробу Бальцера? Что для этого используют?
С какой целью применяют растворы едкой щелочи (КОН или NaOH)?
Какие патогенные грибы поражают кожу, но не волосы? Через какие предметы возможна передача грибковой инфекции? Какие препараты применяют для системного лечения дермато-фитий?
Какие препараты применяют для наружного лечения микозов гладкой кожи? Какова тактика ведения больных онихомикозами? Каковы суточные дозы тербинафина для взрослых? Какой препарат является наиболее эффективным для лечения микроспории? Какие заболевания относятся к трихомикозам? Каковы дозы гризеофульвина в мг/кг/сутки для детей? Какова суточная доза итраконазола для взрослых? Что следует сделать, обнаружив случай заболевания трихомикозом в семье?
Какие препараты назначают для лечения висцерального кандидоза? В чем заключается общественная и личная профилактика канди-дозов?
К какому классу относится возбудитель эритразмы? Что выявляет лампа Вуда?
К главе 14
Назовите пути заражения чесоткой
Как долго сохраняется жизнеспособность извлеченного из кожи чесоточного клеща?
Сколько длится инкубационный период при чесотке?
Назовите излюбленную локализацию высыпаний у больного чесоткой
Назовите препараты для лечения больных чесоткой, головной и лобковой вошью. В чем клинические отличия между городским и сельским типом лейшманиоза?
Каковы меры общественной и личной профилактики при паразитарных заболеваниях кожи?
К главе 15
Какие типы микобактерий могут быть причиной туберкулеза кожи? Назовите очаговые и диссеминированные формы туберкулеза кожи Что такое «признак Поспелова» и
«феномен яблочного желе»? На чем основана диагностика кожного туберкулеза? С какими заболеваниями следует дифференцировать индуративную эритему Базена?
Туберкулезную волчанку? Колликвативный туберкулез?
432
Назовите препараты, применяемые для лечения туберкулеза. Их дозы и продолжительность курса лечения.
К главе 16
Назовите основной путь передачи лепрозной инфекции
Что является резервуаром лепрозной инфекции?
Для какой формы лепры характерно раннее нарушение тактильной и болевой чувствительности? На что указывает положительная или отрицательная лепроминовая проба Митсуда?
Какие функциональные пробы применяют для диагностики лепры? Что характерно для гистологической картины лепрозного бугорка?
К главе 17
Какие типы вирусов относят к вирусам герпеса? Какой тип вируса вызывает высыпания в области губ? В области гениталий?
О чем может свидетельствовать рецидив опоясывающего герпеса? Какие типы вируса папилломы человека обладают канцерогенной активностью? Чем вызывается заразительный моллюск?
К главе 18 и 19
Что такое дерматит?
Назовите облигатные и факультативные раздражители, способные стать причиной дерматита.
Назовите эндогенные и экзогенные факторы, являющиеся патогенетически важными для развития экземы.
Перечислите известные вам разновидности экзем.
Что такое истинный полиморфизм? Ложный полиморфизм?
Какие гистологические признаки характерны для острого течения экземы?
Принципы лечения экземы системными препаратами. Принципы лечения экземы наружными средствами. Дайте определение токсидермиям.
Перечислите известные вам клинические проявления токсидермий. Тактика ведения больных синдромом Лайелла.
Какие лабораторные тесты применяют для диагностики токси-дермий?
Что такое синдром Стивенса-Джонсона?
433
Какие клинические признаки типичны для атопического дерматита? Принципы лечения атопического дерматита медикаментозными средствами и преформированными физическими факторами. Врачебные мероприятия при остром ограниченном отеке Квинке. Лечение больных крапивницей.
Назовите основные экзогенные факторы, провоцирующие профессиональные заболевания кожи.
Перечислите известные вам профессиональные заболевания кожи, вызванные инфекционными возбудителями.
Каковы принципы диагностики профессиональных заболеваний кожи?
К главе 20 и 21
Перечислите известные вам первичные и вторичные хейлиты. Какой хейлит является облигатным предраковым заболеванием? Его клиническая картина? Лечение?
Клинические проявления и лечение медикаментозных хейлитов. Лейкоплакия и ее клинические формы.
Факторы, провоцирующие развитие лейкоплакии. Возможный исход болезни.
К главе 22
Дайте определение псориазу. Какие эндогенные факторы способствуют его возникновению?
Что входит в триаду симптомов, имеющих определяющее значение для постановки диагноза псориаза? Что является их морфологической основой?
Какие атипические формы псориаза вам известны?
Какие стадии различают в течении псориаза?
Какие признаки характерны для патоморфологической картины при псориазе? Что такое микроабсцессы Мунро? Какие методы лечения применяют при псориазе? Для каких дерматозов характерен симптом Кёбнера? В чем заключается своеобразие первичных элементов при красном плоском лишае? Какие атипичные формы красного плоского лишая вы знаете? Что входит в симптомокомплекс Лассюэре-Литтля?
Методы лечения красного плоского лишая
К какому типу первичных элементов относятся высыпания при розовом лишае
Жибера? Как они выглядят?
К главе 23
Назовите факторы риска возникновения красной волчанки.
Что входит в триаду симптомов, характерных для дискоидной красной волчанки? Чем отличается диссеминированная форма дискоидной красной
434 волчанки от ограниченной формы? Какие клинические формы, кроме типичной, вам известны? Что такое LE-клетки? О чем свидетельствует их нахождение в крови больного?
Каковы характерные для красной волчанки гистологические признаки?
Какие лабораторные тесты применяют для диагностики принадлежности красной волчанки к дискоидной или системной форме болезни?
Какие показатели лабораторных тестов характерны для дискоидной или для системной красной волчанки? Принципы лечения дискоидной красной волчанки. Какие стадии выделяют в развитии процесса при ограниченной склеродермии?
Назовите известные вам клинические формы дерматозов, относящихся к ограниченной склеродермии.
Какие клинические разновидности объединяются в системную (диффузную) склеродермию?
Патоморфологические признаки склеродермии в начальной и более поздней стадиях склеродермии.
Лечение склеродермии.
К главе 24
Для каких клинических форм пузырчатки характерен акантолиз базальных слоев эпидермиса?
Для каких клинических форм пузырчатки характерен акантолиз поверхностных слоев эпидермиса?
Какие механизмы лежат в основе развития акантолиза при пузырчатке?
В чем заключается симптом Никольского? Симптом Асбо-Хансена? Перечислите клинические формы пузырчатки.
Что такое «мукосинехиальный атрофирующий буллезный дерматит»? Методы дифференциальной диагностики пузырчатки от других буллезных дерматозов. Лечение пузырчатки. Возможные осложнения. Клиника, диагностика и лечение болезни Дюринга.
К главе 25 и 26
Нарушения меланогенеза. Лечение витилиго. ВИЧ-инфекция и СПИД.
Пути инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Стадии ВИЧ-инфекции.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции на коже.
Какие болезни, даже при отсутствии лабораторного подтверждения,
435 позволяют заподозрить СПИД? Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
К главе 27
Морфология бледной трепонемы и формы ее выживания. Пути заражения сифилисом
Инкубационный период при сифилисе.
Первичный сифилис. Клинические проявления. Характеристика твердого шанкра.
Осложнения твердого шанкра.
Характеристика регионарного бубона.
Дифференциальная диагностика первичного сифилиса. Клинические проявления вторичного сифилиса. Дифференциальная диагностика сифилитических розеол.
Дифференциальная диагностика папулезного сифилида.
Дифференциальная диагностика пустулезного сифилида.
Клинические отличия сифилитической алопеции от гнездной алопеции.
В чем состоят изменения, носящие название «симптом Пинкуса»? Клинические проявления вторичного сифилиса на слизистых ротовой полости.
Заболевания, при которых клинические признаки сифилиса сходны с широкими кондиломами.
Заболевания, клинически сходные с бугорковым сифилидом.
С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику сифилитических гумм?
Какие внутренние органы могут поражаться при сифилисе?
В каком периоде сифилиса возможно поражение нервной системы?
Какие формы нейросифилиса вам известны?
Какие поражения костей и суставов наблюдаются при сифилисе?
Какие клинико-анамнестические и лабораторные данные позволяют поставить диагноз раннего скрытого сифилиса?
На основании каких данных можно поставить диагноз скрытого позднего сифилиса?
Чем может закончиться беременность у больной сифилисом женщины?
На какие периоды делят врожденный сифилис?
Каково соотношение массы последа к массе плода у здоровых новорожденных и при сифилитической инфекции?
Укажите излюбленную локализацию высыпаний при сифилитической пузырчатке. С чем ее дифференцируют?
Перечислите достоверные клинические признаки врожденного сифилиса.
Какие клинические проявления можно наблюдать при раннем врожденном сифилисе?