Материал: Кубанова А. А., Акимов В. Г. Издательство гэотармедиа Прототип Электронное издание на основе Кожные и венерические болезни

414 шеечном канале. В редких случаях трихомонады проникают в полость матки или вызывают восходящую мочевую инфекцию (цистит, пиелонефрит). Урогенитальные трихомонады в прямой кишке паразитировать не могут и проктитов не вызывают. Гематогенной диссеминации не бывает.
Таким образом, хотя при трихомонадной инвазии обычно появляется несколько очагов поражения, все они ограничиваются пределами мочеполовой системы. Однако трихомонадная инвазия сопровождается появлением в сыворотке крови различных антител, которые не обеспечивают сколько-нибудь заметного защитного действия. Возможно повторное заражение этой инфекцией.
Клиническая картинанеосложненного урогенитального трихомониаза у женщин проявляется воспалительными процессами во влагалище и влагалищной части шейки матки. В дальнейшем могут присоединиться вестибулит, парауретрит, эндоцервицит, эндометрит, что рассматривается как осложненное течение заболевания.
Инкубационный период при трихомониазе составляет 5-14 дней. Заболевание протекает чаще всего малосимптомно. При уретрите больные жалуются на зуд, неприятные ощущения в мочеиспускательном канале, слипание его губок. Выделения из мочеиспускательного канала обычно скудные, слизисто-гнойные. При переднем уретрите моча в 1-й порции при двухстаканной пробе опалесцирующая или прозрачная, со взвешенными нитями и хлопьями. При вялотекущем заболевании воспалительный процесс часто распространяется на заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, мочевой пузырь и даже почечные лоханки. При осложнениях наиболее часто поражается предстательная железа, которая впоследствии может служить резервуаром трихомонад. Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются чаще, чем при гонорее. Трихомонадные простатиты, везикулиты, эпидидимиты менее острые, чем эти заболевания гонорейной этиологии. Длительный трихомонадный уретрит может привести к рубцовому сужению уретры.
При остром трихомонадном уретрите распространение воспаления на заднюю уретру приводит к таким же симптомам уретроцистита (учащенные и императивные позывы, боли в конце мочеиспускания, тотальная пиурия, терминальная гематурия), как при остром гонорейном уретрите. Обострения хронического трихомонадного уретрита напоминают острое или подострое заболевание. В слизистой оболочке уретры образуются такие же, как при гонорее, изменения эпителия, инфильтра-тивные очаги и рубцовые стриктуры.
У женщин трихомонадная инвазия обычно протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин. Как правило, у женщин преобладают симптомы вагинита
(гиперемия и повышенная кровоточивость слизистой оболочки влагалища и шейки матки, жидкие гнойные, нередко пенистые выделения), с которыми могут сочетаться уретрит, эндо-цервицит, эрозии шейки матки, поражения желез преддверия влагалища. При остром вагините обильные выделения вызывают жжение и зуд, при торпидном и хроническом течении субъективные расстройства нередко отсутствуют. В воспалительный процесс могут вовлекаться железы преддверия влагалища и парауретральные железы, шейка матки.
Трихомонады обнаруживают в полости матки, в сактосальпинксах, кистах яичников.
Имеются сообщения о связи урогенитального трихомо-ниаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.). У мужчин трихомонады могут вызывать поражение предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек, куперовых желез. У девочек возникает острый или малосимптом-ный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и выделениями.

415
Возможно носительство, являющееся по сути бессимптомной латентной инфекцией.
Носители представляют особую эпидемиологическую опасность, являясь источниками инфекции и реинфекции для своих половых партнеров.
Беременным дают внутрь мет-ронидазол (исключая I триместр беременности) в дозе
2,0 г однократно.
Детям метронидазол в зависимости от возраста назначают в следующих дозах: детям до 5 лет - по 100 мг 2-3 раза в сутки, от 6 до 10 лет - по 125 мг 2 раза в сутки, от 12 лет и старше - по 250 мг 2 раза в сутки. Курс лечения продолжается 7 дней.
Рис. 125. Трихомонада (окраска метиленовым синим)

416
Рис. 126. Трихомонада (окраска по Граму)
Лечение проводится при обнаружении трихомонад независимо от наличия или отсутствия признаков воспаления. Кроме того, обязательно лечат половых партнеров.
При острой гонорейно-трихомонадной инфекции противогонорей-ные и противотрихомонадные средства назначают одновременно; при хронических и затянувшихся формах, учитывая возможность фагоцитоза гонококков трихомонадами, сначала проводят иммунотерапию, а затем назначают метронидазол и противогонорейные препараты. Показателями эффективности лечения являются прекращение выделений из мочеиспускательного канала и отсутствие возбудителя в контрольных мазках.
Профилактика. До полного излечения и стойкого исчезновения возбудителей больным запрещается половая жизнь без барьерных средств защиты; лиц, имевших половой контакт с больным, необходимо выявлять и привлекать к лечению. Контрольные обследования
(мазки и посевы, урологический и гинекологический осмотр) с применением алиментарной и механической провокации начинают через 7-10 дней после окончания лечения.

417
Возникновению урогенитального кандидоза способствуют эндогенные (снижение иммунитета, эндокринопатии, авитаминозы) и экзогенные факторы (антибиотикотерапия, применение гормональных лечебных и контрацептивных препаратов, иммунодепрессантов, цитостатиков, лучевой терапии).
В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза.Различают кандиданоситель-ство, острый и хронический
(рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.
Заболевание поражает слизистые оболочки мочеполовых органов (уретрит, вульвит, вульвовагинит, эндоцервицит), а также прилегающие участки кожи (головка полового члена, клитор, малые и большие половые губы, пахово-бедренные, межъягодичные складки).
При оральном или анальном контакте поражаются соответственно слизистые оболочки рта (глоссит, стоматит, хейлит), а также прямой кишки. Поражение мочеполовых органов может проявляться циститом.
На слизистых оболочках половых органов у женщин образуются резко ограниченные серо-белые небольшие налеты, как бы вкрапленные в слизистую оболочку. Выделения могут быть серозными, хлопьевидными, творожистыми или густыми сливкообразными. У мужчин урогенитальный кандидоз проявляется в виде уретрита, баланита или баланопостита с эри-тематозными очагами с беловато-серым налетом. Субъективно ощущаются зуд, жжение, болезненность в области расчесов и при мочеиспускании.
Диагностика.Диагноз урогенитального кандидоза устанавливают по клиническим проявлениям заболевания и при микроскопическом выявлении грибов родаCandidaс преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий). Наиболее достоверным методом лабораторного исследования является культуральный с подсчетом колоний грибов. Обнаружение грибов при отсутствии симптомов заболевания не является показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться и у здоровых людей.
Лечение.При острых формах заболевания обычно применяется местное лечение препаратами из групп имидазола и триазола: изоконазолом, клотримазолом, миконазолом, эконазолом. Лекарственными формами являются вагинальные шарики (гино-травоген по
0,6 г), вагинальные таблетки (клотримазол по 0,1 и 0,2 г), вагинальные свечи (гино-дакта- рин по 0,1 г; гино-певарил по 0,15 г), вагинальный крем (клотримазол 2%, 1%; травоген
1%), вагинальная мазь (клотримазол 1%).
Вагинальные таблетки, шарики или свечи вводят во влагалище 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3-5 дней. Крем и мазь вводят в задний свод влагалища по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3-7 дней.
При хроническом (рецидивирующем) урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяются препараты общего действия: препараты группы имидазола
(итраконазол, кетоконазол, флуконазол), производное N-метилнафталина (тербинафин), полиеновые антибиотики (нистатин, леворин).
Итраконазол (орунгал в капсулах по 0,1 г) назначают по 0,2 г в сутки в течение 3 дней; кетоконазол (низорал в таблетках по 0,2 г) применяют по 0,2 г 2 раза в сутки во время еды в течение 5 дней. Флуконазол (ди-флюкан) применяют однократно в дозе 150 мг.

418
Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин) назначают в течение 14 дней по 50 000-1 000 000 ЕД 4 раза в сутки. Беременным общее лечение не рекомендуется.
Для лечения детей применяют кетоконазол (низорал, ороназол) 2 раза в сутки во время еды из расчета 4-8 мг/кг. При массе тела более 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым. Детям до 2 лет назначают кето-коназол только при абсолютных показаниях к применению противогрибкового препарата.
Флуконазол (дифлюкан) назначают детям старше 1 года из расчета 1-2 мг/(кгсут).
Критериями излеченности урогенитального кандидоза считают исчезновение клинических проявлений заболевания и отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки наблюдения устанавливают индивидуально в зависимости от длительности клинических проявлений и распространенности урогенитального кандидоза.
Следует принимать во внимание возможность хронического рецидивирующего течения, реинфекции, кандиданосительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания.
Профилактика.Половым партнерам больных рекомендуется обследование, а при необходимости - лечение. Больным следует воздерживаться от половых контактов до излечения или применять барьерные методы защиты.
32. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
Бактериальный вагиноз является одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний женщин, в основе которого лежат нарушение микробиоценоза влагалища,усиленный рост аэробной и анаэробной микрофлоры, замещающей лактобациллярную микрофлору. Бактериальный вагиноз - новый термин в классификации инфекций мочеполового тракта, ранее называвшихся «коринебактериальный вагинит»,
«гарднереллез», «анаэробный вагиноз».
Бактериальный вагиноз выявляется у 20-30% женщин репродуктивного возраста. С этим заболеванием связывают невынашивание беременности, амниотическую инфекцию, послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, раневую инфекцию и др.
Этиология.При бактериальном вагинозе происходит изменение микробиоценоза влагалища: резкое снижение или исчезновение лакто-бактерий, заметное преобладание бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм и других анаэробов(Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides).
Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунореактивнос-ти, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы (предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств, иммунодепрессантов).
Значение полового пути передачи бактериального вагиноза на сегодняшний день окончательно не определено.

419
При бактериальном вагинозе появляются гомогенные сливкообразные выделения серо- белого цвета, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция слизистой влагалища не свойственна бактериальному вагинозу, но не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети больных. Возможны зуд и жжение.
Лабораторные исследования при бактериальном вагинозе включают в себя измерение рН влагалищного отделяемого, амино-тест, микроскопию мазка, окрашенного по Граму, и нативных препаратов с определением ключевых клеток. Выделение чистой культурыGardnerella vaginalisнецелесообразно, поскольку этот микроорганизм может обнаруживаться и у здоровых женщин.
Диагноз бактериального вагиноза считается обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 признаков:
- гомогенные сливкообразные выделения, имеющие неприятный запах;
- выявление «ключевых клеток»;
- положительный амино-тест (появление рыбного запаха при смешивании равных количеств отделяемого влагалища и 10% раствора КОН);
- рН влагалищного отделяемого более 4,5.
Лечение.Пациентки не всегда нуждаются в терапии, но из-за опасности тяжелых инфекционных осложнений при беременности, гинекологических заболеваниях, хирургических вмешательствах на органах малого таза необходимо адекватное лечение.
Лечение безусловно показано при выраженной клинической картине.
Профилактическое лечение по поводу бактериального вагиноза проводят перед инвазивными гинекологическими процедурами и операциями на брюшной полости.
Рекомендуемые схемы лечения
При комбинированном лечении назначают внутрь метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или клиндамицина гидрохлорид по 300 мг 2 раза в сутки в течение
7 дней, или орнидазол по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Интравагинально вводят или 2% вагинальный крем клиндамицина фосфат, или 0,75% метронидазол-гель, или вагинальные таблетки метро-нидазола 1 раз на ночь в течение 7-10 дней. Для введения крема и геля используют стандартный аппликатор.
При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение препаратов. В
I триместре беременности при недостаточной эффективности местной терапии в качестве системного метода лечения рекомендуется амоксициллин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Со II триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии возможно применение клиндамицина гидрохлорида по 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазола по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.
В I триместре беременности применение указанных препаратов внутрь противопоказано. При бактериальном вагинозе необходимо устранить факторы, способствующие развитию и рецидивированию заболевания. По показаниям применяют