38 ошибки, выбор ошибочной тактики лечения, недостатки в ведении первичной медицинской документации.
Законодательные постановления направлены на защиту прав пациентов, а права врачей остаются по существу незащищенными.
Большинство судебных исков к дерматовенерологам решаются в пользу пациентов. В такой ситуации врач может полагаться только на полно и правильно оформленную медицинскую документацию и на свою правовую грамотность. Исправления, наклейки, вставки в текст медицинских документов квалифицируются как сделанные задним числом.
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), на конфиденциальность (ст. 30), на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31).Пациент не обладает специальными медицинскими знаниями, поэтому врач обязан предоставить больному сведения о его заболевании, о рекомендуемой тактике лечения, о возможных осложнениях в доступной для пациента форме. Без согласия пациента на весь перечень услуг действия медицинского работника не являются правомерными. Пациент, таким образом, осознанно участвует в лечебном процессе. Правильное информирование позволяет установить доверительные отношения между врачом и больным. Подпись пациента подтверждает его согласие на предложенное обследование и лечение.
В настоящее время ряд медицинских учреждений ввел в практику получение информированного согласия пациента на проведение того или иного вмешательства. Такое согласие должно быть получено как на планируемое обследование, так и на предлагаемое лечение.
39
40
Результат проведенного лечения врач оценивает как «клиническое выздоровление» или
«клиническое улучшение». Эти понятия субъективны и могут быть оспорены пациентом, не получившим ожидаемого эффекта. Подробные записи в истории болезни (амбулаторной карте), отражающие динамику клинической картины заболевания, служат защищенной врачебной документацией. В зарубежных дерматологических клиниках фотографируют больных до и после лечения. Доступность цифровых аппаратов, простота и быстрота получения отпечатков на обычной бумаге позволяют легко документировать объективное состояние пациента.
Одна из тенденций развития современной медицины - использование лечебно- диагностических стандартов в практической деятельности врача. Стандарты призваны обеспечить наилучшее соотношение между клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью лечебных и диагностических вмешательств. Они гарантируют облегчение страданий больного и в то же время являются важным элементом юридической защиты врача. Описание лекарственных средств, включенных в лечебно-диагностические стандарты, базируются на доказательной медицине: показания к применению и побочные эффекты ранжированы по уровню достоверности в зависимости от количества и качества проведенных клинических исследований. Стандарты лечения включают рекомендуемые схемы, которые обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения лекарственных средств. Альтернативные схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случае возрастных ограничений, индивидуальной непереносимости, состояния беременности, лактации и др.
Соблюдение приведенных рекомендаций будет способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи и одновременно повысит правовую защищенность медицинских работников.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 40
4.4. Гистоморфологические изменения кожи Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер.В зависимости от выраженности и длительности реакции условно различают острое, подострое и
41 хроническое воспаление,которое возникает под влиянием разнообразных внешних и внутренних раздражителей. Реакция организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от состояния рецепторного аппарата, высшей нервной деятельности у данного человека, реактивности организма и других факторов.
В микроскопической картине каждого воспаления различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Подальтерациейпонимают проявления повреждения тканей (дистрофию и некроз тканевых элементов), подэкссудацией- выхождение из сосудов жидкости и форменных элементов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, подпролиферацией- размножение тканевых элементов.В случаях острого воспаления преобладают сосудисто-экссудатив- ные явления, и воспалительный процесс более интенсивный. В случаях хронического воспаления преобладают пролиферативные явления, сосу-дисто-экссудативный компонент выражен намного слабее и воспалительный процесс неяркий. По интенсивности воспалительных реакций подострое воспаление занимает среднее место между острым и хроническим воспалением.
Патологические процессы в эпидермисе протекают своеобразно в связи с анатомическими особенностями.Воспалительные изменения эпидермиса могут проявляться: в виде внутриклеточного отека, или вакуольной дегенерации,при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки пикноза. Отечная жидкость постепенно растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко.
Вакуольная дегенерация наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, при склероатрофичес-ком лихене, при сосудистой атрофической пойкилодермии; в виде спонгиоза, или межклеточного отека,при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки мальпигиева слоя, разрывает межклеточные мостики, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонгиоз характерен для экземы и дерматита; в виде баллотирующей дегенерации,возникающей при некробиоти-ческих, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибринозном содержимом пузырька, принимая шаровидную форму. Такие изменения отмечаются при вирусных заболеваниях, например, при герпесе. При кожных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, чаще встречаются комбинации вариантов серозного отека.
При остром воспалении в инфильтрате преобладают полиморфноя-дерные лейкоциты
(нейтрофилы, эозинофилы), при хроническом инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В инфильтрах находится множество гистиоцитов.
У плазматических клеток хорошо развита базофильная цитоплазма, ядро расположено эксцентрично, и они имеют большие размеры, чем лимфоциты. Эпителиоидные клетки имеют удлиненную форму, крупное круглое или овальное ядро и обильную цитоплазму.
42
Большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными контурами носят название гигантских клеток.
Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе можно отметить ряд особых патологических изменений.
Акантоз (acanthosis)- увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса.Различают простой акантоз - равномерное и умеренное увеличение рядов клеток шиповатого слоя над и между сосочками дермы (юношеские бородавки); межсосочковый акантоз - преимущественно между сосочками дермы (псориаз); инфильтрирующий акантоз - резко выраженная пролиферация клеток шиповатого слоя, при которой отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину (бородавчатый туберкулез).
Акантолиз (acantholysis)-расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение связи между клетками эпителия,вследствие чего клетки легко разъединяются и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке, болезни Дарье, при вирусных дерматозах.
Гиперкератоз (hyperkeratosis)-избыточное утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток,паракератоз-нарушение процесса ороговения(зернистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют) в роговом слое эпидермиса.
Гранулез (granulosis)- утолщение зернистого слоя эпидермиса.
Умение различать элементы, из которых складывается кожная сыпь, позволяет правильно оценить патологический процесс и подойти к диагностике дерматоза. Во многих случаях клиническая картина, «написанная на коже» высыпными элементами и их расположением, позволяет установить диагноз и приступить к терапии; в некоторых случаях диагностика требует дополнительных методов обследования (включая лабораторные). Эти данные изложены в специальном разделе учебника, посвященном отдельным нозологическим формам дерматозов.
Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными,чаще встречаются воспалительные.К невоспалительным проявлениям относятся пигментные пятна, опухоли, атрофии, гиперкератоз и др.
Воспалительный процесс имеет
5 классических симптомов: покраснение(ruber),припухлость(tumor),болезненность(dolor),повышение температуры(calor)и расстройство функции(functio laesa).Однако выраженность этих симптомов бывает различной в зависимости от степени воспалительной реакции, которая может быть островоспалительной и не островоспалительной.
При островоспалительной реакции классические признаки воспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, с нечеткими границами очагов поражения в результате выраженности экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полостных образований (серозных или гнойных). Зуд или жжение, местное повышение температуры, иногда болезненность в очаге поражения. Все это может приводить к нарушению функции.
При не островоспалительной, или хронической, реакции симптомы воспаления выражены менее ярко, преобладают застойные оттенки очагов поражения (синюшность,
43 ливидность, буроватость) с четкими границами, выражен инфильтративный компонент воспаления с пролиферацией клеточных элементов. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно сильным.
В соответствии с гистоморфологической разницей между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяются на экссуда-тивные и инфильтративные.
К инфильтративным элементам относятся пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным - пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь.
Возникающие на коже, слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, которые разделяются на первичные и вторичные. Первичные элементы - это высыпания, возникающие на неизмененной коже, красной кайме губ или слизистой оболочке рта, т.е. с них начинается заболевание,они не являются трансформацией уже существующих высыпаний.Вторичными элементами являются высыпания, развившиеся в результате трансформации или повреждения существующих элементов.
Однако деление элементов на первичные и вторичные в значительной степени условно.
Существуют заболевания, начинающиеся с элементов, которые принято считать вторичными. Например, сухая форма экс-фолиативного хейлита начинается с чешуек, представляющих собой вторичные элементы; эрозии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая не являются следствием пузырей и др.
Знание элементов сыпи позволяет ориентироваться в обширной и вариабельной патологии кожи, слизистой оболочки рта и губ, правильно диагностировать заболевание.
4.5. Первичные морфологические элементы
К первичным элементам сыпи относятся пятно, волдырь, пузырь, пузырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел, к вторичным элементам - нарушения пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травматическая эрозия), язва, трещина, корка, рубец и рубцовая атрофия, вегетация, лихе-низация (лихенификация).
Пятно(macula)представляет собой ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки. Обычно пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей, не отличается от нее по консистенции и не ощущается при пальпации (рис. 2).
Пятна разделяют на сосудистые, в том числе геморрагические, и дисхро-мические(рис.
3).
Сосудистые пятна клинически проявляются ограниченным покраснением кожи в результате расширения сосудов поверхностного сосудистого сплетения.
Их подразделяют на воспалительные и невоспалительные.Воспалительными сосудистыми пятнами называют ограниченные покраснения кожи различных размеров,вызванные внешними или внутренними раздражающими факторами (рис. 4). В зависимости от степени наполнения кровеносных сосудов пятна имеют красный, розовый или фиолетовый (синюшный, застойный) цвет.
При надавливании на пятна, возникшие в результате расширения кожных сосудов, они исчезают и после прекращения давления возникают вновь в том же виде.
44
Мелкие воспалительные пятна розового цвета, диаметром менее 1 см, носят названиерозеолы.Розеола возникает при вторичном сифилисе, кори, скарлатине, брюшном тифе, лекарственных сыпях и др. Она бывает островоспалительной - ярко-розового цвета, с нечеткими границами, склонностью к слиянию и шелушению, часто с отечностью и зудом, и не островоспалительной - бледно-розового цвета с буроватым оттенком, не зудящей, как правило, не сливающейся. Островоспалительная розеола появляется в качестве первичного элемента у больных корью, скарлатиной, экземой, дерматитом, розовым лишаем; не островоспалительная - у больных вторичным (редко третичным) сифилисом, эритразмой, отрубевидным лишаем.
Рис. 2.Пятно(macula)
45
Рис. 3.Дисхромическое пятно
Рис. 4.Сосудистое пятно
46
Сосудистые пятна больших размеров (10 см и более) называютэритемой.Они бывают отечными, с неправильными очертаниями, ярко-красного цвета, сопровождаются зудом и возникают, как правило, вследствие островоспалительного расширения сосудов у больных экземой, дерматитами, при ожоге I степени, рожистоподобном воспалении, экс-судативной многоформной эритеме.
При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные невоспалительные пятна (кратковременное расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения) без зуда и шелушения, имеющие название «эритемы смущения»
(гнева или стыдливости).
Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов
(капилляров) кожи, называюттелеангиэктазиями.Они также временно исчезают при надавливании и появляются при прекращении давления. Телеангиэктазии могут существовать самостоятельно и входить в клиническую картину розовых угрей, рубцующегося эрите-матоза и некоторых других заболеваний кожи. К врожденным относятся невоспалительные сосудистые родимые пятна (невусы).
При повышении проницаемости сосудистых стенок может происходить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образуются так называемыегеморрагические пятна,не исчезающие при давлении. В зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния, цвет таких пятен может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым (по мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематоидин). Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называютпетехиями,небольшие круглые и обычно множественные геморрагии размером до1см -пурпурой,крупные кровоизлияния неправильных очертаний
-экхимозами;в случаях массивных кровоизлияний с набуханием кожи и ее возвышением над уровнем окружающих участков говорят огематоме.Геморрагические пятна бывают при аллергических васкулитах кожи, скорбуте (гиповитаминоз С), некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, краснуха, скарлатина и др.).
При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина образуютсядисхромические пятна,которыебывают гиперпигменти-рованными
(увеличение пигмента) и депигментированными (уменьшение пигмента).Пигментные пятна могут быть врожденными (родинки, лен-тиго) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго).
К гиперпигментированным пятнам относят веснушки (мелкие участки светло- коричневого, коричневого цвета, образующиеся под влиянием ультрафиолетовых лучей), лентиго (очаги гиперпигментации с явлениями гиперкератоза), хлоазмы (крупные участки гиперпигментации, образующиеся при болезни Аддисона, гипертиреозе, беременности и др.).
Мелкие депигментированные пятна называютлейкодермой.Истинная лейкодерма бывает у больных вторичным рецидивным сифилисом (депигментированные пятна образуются на гиперпигментированном фоне). Ложная, или вторичная, лейкодерма
(псевдолейкодерма) наблюдается на месте бывших морфологических элементов (чаще пятнисто-шелушащихся) при ряде дерматозов (отрубевидный лишай, псориаз и др.), когда окружающие участки здоровой кожи подверглись ультрафиолетовому облучению (загар).
При витилиго участки различных размеров лишены пигмента, что связывают с нейроэндокринными расстройствами и ферментативной дисфункцией.