4.1. Описание общего состояния организма Общее состояние здоровья оценивают по психическому и физическому статусу, соответствию внешнего вида возрасту. Обследование проводят по общим правилам, поэтому мы изложим их вкратце. Исследуют размеры, плотность, подвижность, болезненность доступных пальпации лимфатических узлов. Осматривают костно- мышечную систему и определяют тонус мышц. При осмотре носа, носоглотки, перкуторном и аускультативном исследовании определяют состояние органов дыхания.
Выявляют жалобы на нарушение функций органов кровообращения, определяют границы сердца, прослушивают его тоны, измеряют артериальное давление, определяют пульс. Затем выясняют жалобы на функции органов пищеварения, осматривают полость рта, пальпируют живот (печень, селезенку). При исследовании мочеполовой системы определяют симптом Пастернацкого, обращают внимание на частоту мочеиспускания, вид мочи, развитие половых органов, характер и периодичность менструаций. Определяют эндокринный статус и состояние нервно-психической сферы (эмоциональная подвижность, работоспособность, сон, функция черепных нервов, кожные и сухожильные рефлексы).
Дерматологический статус.Изучению кожного поражения помогает осмотр здоровых участков кожи, слизистых оболочек, придатков кожи. Кожу осматривают при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, в том числе лампами дневного света. Необходимо определить цвет кожи и видимых слизистых оболочек, эластичность и растяжимость здоровой кожи, тургор мышц и подкожной жировой клетчатки, а также состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос, пигментацию, наличие рубцов,
33 невоидных образований и др. Здоровая кожа имеет матовую поверхность и не лоснится.
Изменение цвета кожи может быть связано с нарушениями функции органов и систем организма (например, при аддисоновой болезни, токсической меланодермии кожа темная, при болезни Боткина - желтая, при застойных явлениях - синюшная). Для определения растяжимости и эластичности кожи ее ощупывают, собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с нижележащими тканями определяют, сдвигая кожу.
Немаловажное значение имеетдермографизм - реакция нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующая о сосудодвигательной иннервации кожи. Появление красной полоски после проведения по коже тупым предметом(краем деревянного шпателя, рукояткой неврологического молоточка),бесследно исчезающей через 2-3 мин, считается нормальным дермографизмом. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый - у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый, - у больных атопическим дерматитом, урти-карный (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета после даже слабого механического раздражения кожи, иногда исчезающие через 40-60 мин) - у больных крапивницей, почесухой.
Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при легком проведении по коже холодным предметом. В норме он держится 5-10 с и затем исчезает бесследно.
Отсутствие этого рефлекса говорит о расстройстве симпатической иннервации и наблюдается у больных ихтиозом, почесухой Гебры. Его повышение встречается у больных атопи-ческим дерматитом с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы.
При подозрении на лепру, сирингомиелию, патомимию часто решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи.
Поражение кожи и слизистых оболочек(status localis)рекомендуется описывать последовательно, придерживаясь определенной схемы. Сначала целесообразно указать, имеют ли высыпания воспалительное или невоспалительное происхождение. Большинство проявлений кожных и венерических болезней связано с воспалением. Затем высыпания нужно отнести к островоспалительным (с преобладанием экссудативного компонента воспаления) или к не островоспалительным (с преобладанием пролиферативного компонента воспаления). Далее указывают локализацию высыпаний с описанием преимущественного расположения элементов. Многие дерматозы имеют излюбленную локализацию, но для установления диагноза это имеет вспомогательное значение. Так, например, при чешуйчатом лишае, папулонекротическом туберкулезе кожи, почесухе
Гебры высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей; при туберкулезной волчанке, эритематозе, угревой сыпи и др. - на коже лица; при микробной и варикозной экземе, узловатой эритеме и уплотненной эритеме Базена, трофических и хронических пиококковых язвах и др. - на коже голеней; при пузырчатке, язвенном туберкулезе и др. - в полости рта. Далее обращают внимание на распространенность поражения, которое может быть ограниченным, диссеминированным, генерализованным, универсальным в виде эрит-родермии, а также симметричным и асимметричным.
Затем указывают первичные и вторичные морфологические элементы и описывают их особенности: цвет, границы, форму, очертания (конфигурацию), поверхность, консистенцию, взаимоотношения. Опытный дерматолог различает не только цвет элементов, но и его оттенки, что нередко имеет немаловажное диагностическое значение.
Границы морфологических элементов могут быть четкими и нечеткими, резкими и
34 нерезкими. Давая описание формы элементов, например папул, нужно отметить, что они плоские, конусовидные или полушаровидные и т.д. Очертания элементов бывают округлыми, овальными, полигональными или полициклическими, мелкоили крупнофестончатыми и т.д. По консистенции элементы могут быть деревянисто-плотными, плотно-эластическими, мягкими, тестоватыми. Поверхность элементов может быть гладкой, шероховатой, бугристой и т.п. Они бывают изолированными друг от друга или сливными; в первом случае говорят о фокусном расположении сыпи. Если сыпь напоминает круги, полукруги, овалы, дуги, то говорят о правильной группировке сыпи. Неправильно сгруппированная сыпь располагается на определенном участке, но не образует какую-либо геометрическую фигуру. Систематизированной называют сыпь, располагающуюся по ходу нервных стволов (при опоясывающем лишае), кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамеров и т.п. При беспорядочном расположении сыпи какая- либо закономерность в размещении морфологических элементов отсутствует.
Первичные и вторичные морфологические элементы и их клинические особенности являются основой дерматологического диагноза. Однако нередко приходится использовать специальные методы клинического и лабораторного исследования.
4.2. Специальные дерматологические и лабораторные исследования
Специальные дерматологические методы исследования бывают неинвазив-ными и инвазивными: поскабливание, пальпация, диаскопия, определение изоморфной реакции, дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы, дерматоскопия, дерматография, гистологическое и гистохимическое исследование биоптата кожи из очага поражения.
К лабораторным методам обследованиядерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.), так и специальные
(серологические, микроскопическое, патоморфологическое исследование).
Поскабливание высыпаний предметным стеклом, скальпелем и др. применяют главным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и парапсо-риаз. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и
«кровяной росы», или точечного кровотечения, при каплевидном парапсориазе - симптом скрытого шелушения. При эритематозе поскабливание чешуек, имеющих фолликулярные
«шипики», сопровождается болезненностью (симптом Бенье).
Консистенцию элементов определяют пальпацией; если крайние состояния консистенции оценить сравнительно несложно, то ее переходные формы требуют соответствующего навыка.
При диаскопии,иначе говоря, витропрессии, стеклянной пластинкой (предметным стеклом или часовым стеклышком) надавливают на участок кожи, обескровливая его, что помогает изучению элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать, например, элементы туберкулезной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок
(феномен «яблочного желе»).
При некоторых дерматозах на видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, на местах,
35 подвергавшихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, например у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно - раздражением при псориазе (симптом Кёбнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Уртикарный дермографизм при крапивнице также является примером изоморфной реакции. Роговой слой просветляют вазелиновым маслом иногда при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема.
К неинвазивным также относятся современные методы исследования - дерматоскопия и дерматография.При дерматоскопии с помощью 20-кратного увеличения через слой жидкого масла можно хорошо рассмотреть кожные элементы, особенно при дифференциальной диагностике пигментных высыпаний. Дерматография основана на ультразвуковом (20 Mhz) исследовании слоев кожи и подкожной клетчатки. С помощью этого метода можно судить о глубине залегания первичных и вторичных элементов, эффективности проводимой терапии, содержании воды в коже и о многих других параметрах.
С целью подтверждения диагноза аллергического заболевания широко пользуются кожными пробами (тестами). Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, и внутрикожные
(интрадермаль-ные).Чаще применяют аппликационную пробу с помощью компрессного (лоскутного) метода Ядассона, или капельную пробу, предложенную В.В. Ивановым и Н.С. Ведровым. В некоторых случаях сочетают скарификационный и компрессный (скарификационно-аппликацион-ный) методы.
Кожные и внутрикожные реакциис туберкулином (Пирк, Манту, Натан-Коллоса) применяют у больных с туберкулезными поражениями кожи. Однако их отрицательный ответ не исключает специфического процесса. Результат считают положительным при возникновении реакции на большие разведения туберкулина. Внутрикожные пробы с грибковыми фильтратами и вакцинами применяют при некоторых дерматомикозах, хотя иногда наблюдаются неспецифические положительные результаты. Внутрикожные тесты со специфическими антигенами используют при лепре (с лепромином), паховом лимфогранулематозе (реакция Фрея), туляремии (с тулярином), сапе (с малеином) и др.
К накожным пробам с возможными пищевыми аллергенами (при экземе, атопическом дерматите и др.) в дерматологической практике прибегают крайне редко. Обычно проводят клиническое наблюдение за больным при исключении из пищи тех или иных продуктов, подозреваемых в качестве причинно значимых. Так же поступают и в отношении пиретрума и некоторых цветов.
У больных профессиональными дерматозами для подтверждения их связи с химическими агентами используют накожные пробы с различными химическими веществами.
При подозрении на медикаментозный дерматит после его разрешения иногда с целью профилактики прибегают (с согласия больного) к пероральной или парентеральной пробе с очень малыми дозами подозреваемого аллергена (чаще с сульфаниламидным препаратом).Накожные пробы в случаях аллергических лекарственных дерматитов далеко не всегда дают положительные результаты.
В последние годы использование кожных тестов в диагностике аллергических заболеваний подвергается критике. Эти тесты могут приводить к тяжелым осложнениям со значительными общими и очаговыми реакциями, особенно у больных с выраженным
36 аллергическим состоянием. Кроме того,кожные пробы могут способствовать усилению сенсибилизации и прогрессированию процесса вследствие выделения биологически активных веществ.Следует помнить, чтопри сенсибилизации к антибиотикам введение даже минимальных его количеств (до 10 МЕ) способно вызвать анафилактический шок с летальным исходом у пациента.Их следует заменять на непрямые методы диагностики аллергического состояния. К ним относят повышенное содержание бета- и гамма- глобулинов и др., а также серологические реакции (Кумбса, гемагглютина-ции, агглютинации Фельнера и Бера, преципитации, связывания комплемента, иммунного прилипания и др.) и цитологические феномены (реакция агломерации лейкоцитов Флека, тест дегрануляции базофилов Шелли, реакция лейкоцитолиза, лейкопеническая проба, тромбоцито-пенический индекс).
Результаты клинического исследования крови играют решающую роль при лейкемических заболеваниях, сопровождающихся проявлениями на коже. При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга подтверждением диагноза служит эозинофилия в крови и в содержимом пузырей, что особенно важно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой. В этих случаях пользуются цитологическим исследованием содержимого пузырей или препаратов-отпечатков (тест Тцанка, акантолитические клетки пузырчатки), а для диагностики системной красной волчанки - обнаружением в крови клеток красной волчанки (LE-клетки).
При подозрении на сифилис делают комплекс серологических реакций (реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресцен-ции, реакция пассивной гемагглютинации - РПГА и др.).Широко используют бактериоскопические (на грибы, дрожжевые клетки, бледную трепонему, гонококк и трихомонады, чесоточный клещ и др.) и бактериологические (посевы) исследования. Иногда с целью уточнения этиологии заболевания приходится заражать животных патологическим материалом, взятым от больного (например, при подозрении на туберкулез кожи патологический материал прививают морским свинкам, при подозрении на бластомикоз - крысам).
Биопсия пораженного участка кожи, слизистой оболочки или морфологического элемента с патогистологическим исследованием полученного материала при ряде дерматозов оказывает неоценимую услугу в установлении диагноза. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых гистологическая картина довольно характерна: красный плоский лишай, кольцевидная гранулема, лепра, пигментная крапивница, новообразования кожи и др. В некоторых случаях патологическая картина может быть схожей (туберкулез, сифилис и др.) и диагноз заболевания ставят по совокупности всех полученных при обследовании данных, включая результат биопсии.
Для диагностики дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит аутоиммунным механизмам, используют иммунологические методы исследования, например, непрямую и прямую иммуно-флюоресценцию.
Первая выявляет циркулирующие антитела классов А, М, G, вторая - фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, фракции комплемента, фибрин.
Для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам ставят кожные пробы (тесты), а также инвитровые тесты: реакции дегрануляции базофилов, бластной трансформации лимфоцитов и др.
37
4.3. Медико-правовые отношения в работе дерматовенеролога
Смена общественной формации, произошедшая в нашей стране, внесла новые аспекты в отношения между врачом и больным. Наряду с государственными медицинскими учреждениями появились частные кабинеты и клиники, возникло не существовавшее ранее понятие продажи медицинских услуг. В 1992 г. были приняты «Закон о защите прав потребителей», «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», федеральные законы о здравоохранении. В Уголовный и Гражданский кодекс 1996 г. были внесены дополнения, касающиеся ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи (услуги). Моральный вред (физические и моральные страдания), причиненный действием (бездействием), подлежит компенсации.
Под это определение подпадают и те случаи, когда при оказании медицинской помощи не был причинен вред здоровью как таковой, но врач проявил неуважение или негуманное отношение к пациенту.
Однако не все врачи оценивают медико-правовые аспекты своей деятельности.Незнание правовых основ медицинской деятельности не освобождает врача от ответственности за возможный вред, который он может причинить больному. Назначая лечение, врач должен убедиться, что эти лекарственные средства не вызовут осложнений у данного пациента.Нам пришлось оказывать срочную помощь больной с аллергической реакцией на пентрексил в анамнезе, о чем она предупредила врача. Однако доктор назначил больной тот же препарат под другим коммерческим названием (ампициллин), что вызвало тяжелое осложнение в виде синдрома Стивенса-Джонсона, потребовавшее госпитализации пациентки. Действия врача были квалифицированы как ненадлежащее качество медицинской помощи.
Работа медицинских учреждений и медицинского персонала регламентирована приказами и нормативными документами вышестоящих медицинских организаций, но на практике врачи, особенно молодые, не знают содержания этих документов. Знакомство с ними до настоящего времени не предусмотрено образовательной программой в медицинских высших учебных заведениях. Вместе с тем незнание правовых вопросов не снимает с врача ответственности за ошибки.
Взаимоотношения врача и больного включают 3 основных этапа: сбор анамнеза, выслушивание жалоб больного, обследование больного и установление диагноза, лечение больного.
Умение врача внимательно выслушать больного во многом определяет установление контакта с пациентом. Даже если одного взгляда на больного достаточно для правильной диагностики заболевания, врач должен дать пациенту изложить свои жалобы.
Торопливость, недостаточная внимательность врача могут вызвать у пациента реакцию отрицания, что не способствует успешному лечению. Такие пациенты ходят от одного врача к другому, культивируя в себе скептическое отношение к возможности своего выздоровления. Патологическое психосоматическое состояние больного, лежащее в основе многих дерматозов, углубляется.
Обследование больного и установление диагноза должны быть полностью отражены в истории болезни. Это важный лечебно-диагностический и юридический документ, который может использоваться в следственном и судебном разбирательстве. Небрежное оформление истории болезни свидетельствует против врача в конфликтном случае и ведет к различным санкциям, в том числе судебным. Основными причинами конфликтных ситуаций являются ненадлежащее качество медицинской помощи, диагностические