Материал: Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

Глава II

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Клинический спектр герпетических поражений при ВИЧ-инфекции

В большинстве случаев инфицирование вирусами герпеса происходит раньше, чем ВИЧ, и при развитии иммунного дефицита герпетическая инфекция рецидивирует и часто служит первым признаком ВИЧ-инфекции. По наблюдениям у больных ВИЧ-инфекцией [10, 14]: •  в стадии 4А герпетическая инфекция являлась второй по частоте

среди вторичных заболеваний после дерматомикозов; •  в стадии 4Б во всех случаях имели место трудно поддающиеся тера-

пии поражения кожи и слизистых грибковой инфекцией и вирусом простого герпеса (ВПГ);

•  в стадии 4В и терминальной среди вторичных заболеваний на первое место выходили цитомегаловирусная инфекция с органными поражениями и простой герпес, который протекал в распространенной форме и имел упорное рецидивирующее течение.

Актуальность проблемы герпеса на фоне ВИЧ-инфекции объясняется еще и тем, что, по данным целого ряда исследований, ВПГ и ВИЧ способны взаимодействовать на клеточном и молекулярном уровнях [4, 29]. Итогом этого взаимодействия становится прогрессирование ВИЧ-инфекции. Этот процесс осуществляется посредством двух механизмов: активации латентных ВИЧ-провирусов и увеличения клеточного тропизма ВИЧ. Пути реализации этих механизмов различны, они сложны, и в настоящее время их продолжают изучать (табл. 17). Нужно заметить, что различным герпесвирусам присущ тот или иной

путь взаимодействия с ВИЧ [28, 29]. Указанное обстоятельство диктует необходимость проведения детального клинического и вирусологического обследования ВИЧ-инфицированных с целью своевременного проведения противогерпетической терапии.

Таблица 17

Механизмы взаимодействия вирусов герпеса и ВИЧ, способствующие прогрессии ВИЧ-инфекции [29]

Примечание. ВЭБ – вирус Эпштейна–Барр; HHV-6 – вирус герпеса типа 6; ЦМВ – цитомегаловирус.

Для пациентов с ВИЧ-инфекцией характерна атипичная клиническая картина герпетической инфекции, частые рецидивы герпеса лица и полости рта, половых органов и перианальной области [34, 40]. Например, герпес лица и полости рта может протекать с большими поверхностными эрозиями или глубокими язвами, а не классическими мелкими везикулами на гиперемированном основании. По мере снижения числа лимфоцитов CD4+ частота и тяжесть рецидивов возрастают. У обследованных нами 159 пациентов с ВИЧ-инфекцией, с количеством CD4+-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл наблюдались наиболее тяжелые и разнообразные проявления оппортунистических инфекций [13]. Так, ВПГ-инфекция типов 1 и 2 вызывала кожно-слизистые поражения в привычной локализации (крылья носа, красная кайма губ, кожа подбородка, половые губы, лобковая, паховая область, область полового члена, ягодичная область), которые носили часто рецидивирующий, распространенный характер, с длительными незаживающими (более 1 месяца) эрозиями. Эти процессы характеризовались язвенно-некротическими изменениями, когда на месте герпетических везикул образовывались глубокие язвы с неровными краями, диаметром 2 см и более. Обратное их развитие с отторжением корок и эпителизацией, процессом рубцевания происходило очень медленно. У подавляющего большинства больных (70%) высыпания локализовались на лице, у 30% наблюдалась распространенная форма с поражением нескольких анатомических областей. Частота рецидивов ВПГинфекции у больных рассматриваемой группы была до 20 раз в год, т.е. практически – это непрерывно-рецидивирующая форма. Обострению заболевания сопутствовали жалобы на общее недомогание,

головную боль, слабость, лихорадку. Клиническое ухудшение сопровождалось негативной иммунологической динамикой: резким снижением CD3+, CD4+ Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, угнетением их функциональной активности. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВПГ-инфекции у ВИЧ-инфицированных имели тенденцию к распространению, атипичной локализации, зачастую носили некротический характер и регрессировали медленнее, чем у иммунокомпетентных лиц (рис. 4).

Тцанка). Часто рецидивы простого герпеса в полости рта становятся причиной образования торпидно текущих, незаживающих эрозий. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на половых органах и перианальной области. Поражение перианальной области обычно приводит к проктиту и образованию трещин заднего прохода. Герпетический проктит у ВИЧ-инфицированных пациентов в основном крайне болезненен, пораженные участки кожи имеют ярко-красный цвет, особенно часто они локализуются глубоко в межъягодичной складке (приложение 1).

При долго незаживающих, болезненных язвах в перианальной области у ВИЧ-инфицированных пациентов герпес исключают в первую очередь. При генитальном герпесе, который наблюдался нами у большинства больных с количеством CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл (69,7%), у 10,5% пациентов, наряду с поражением перианальной области с болью и зудом, процесс распространялся на дистальную часть прямой кишки, что сопровождалось болью при дефекации, выделениями и запорами [13]. При этом наблюдалась лихорадка, увеличение паховых лимфатических узлов и симптомы крестцовой нейропатии, что сопровождалось неврастеническими (44,5%) и депрессивными расстройствами (39,7%).

У многих пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечают частые рецидивы герпетического панариция, который протекает более тяжело, чем у лиц с нормальным иммунитетом, и проявляется болезненным поражением кожи с появлением везикул или обширных эрозий [18, 35]. Возможен герпетический эзофагит, которому часто сопутствует герпес лица и полости рта. Для герпетического эзофагита характерны множественные мелкие язвы. Вирус простого герпеса изредка вызывает двусторонний острый ретинит с обширным некрозом сетчатки [1, 19]. Для ретинита, вызванного этим вирусом, характерна боль в глазах, поскольку он сопровождается иритом и кератитом. Ретиниту часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением тройничного нерва. При офтальмоскопии обнаруживают обширные очаги поражения, имеющие сероватый цвет и расположенные по периферии сетчатки. Заболевание часто осложняется отслойкой сетчатки. Герпетический энцефалит при ВИЧ-инфекции развивается гораздо реже, чем при других иммунодефицитах [14, 30]. Вирус на фоне ВИЧ-инфекции при повторном применении ацикловира довольно быстро приобретает резистентность к этому препарату. А у больных с количеством СD4+-клеток менее 0,5х109/л отсутствует самостоятельное заживление эрозивно-язвенных дефектов [2, 10].

Герпес опоясывающий нередко служит ранним и единственным признаком ВИЧ-инфекции [14, 40]. Достоверность клинического предположения о связи опоясывающего герпеса с ВИЧ-инфекцией возрастает, если эти условия дополняются наличием у больного стойкой лимфаденопатии. При появлении этого заболевания у лиц моложе 50 лет необходимо обследование на иммунодефицит, особенно на ВИЧинфекцию. Опоясывающий лишай – одно из ранних проявлений иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В одном исследовании, проведенном в Африке, показано, что 91% больных опоясывающим лишаем инфицированы ВИЧ [40]. Опоясывающий лишай у большинства больных на фоне ВИЧ-инфекции проявляется выраженной болью и поражением кожи, обширным и затрагивающим несколько анатомических областей. У больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции опоясывающий лишай может протекать с диссеминированным поражением кожи, напоминающим ветряную оспу (приложение 2).

По нашим данным, больные с опоясывающим герпесом преобладали в группе больных с количеством CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл (86,5%) [13]. Из них почти 86% были моложе 40 лет. У 43% больных высыпания локализовались на лице (тройничный нерв) с частым распространением на волосистую часть головы, шею,