Материал: Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

верхний плечевой пояс (рис. 5) и у 35,7% – в области грудной клетки и поясницы. Лишь у 3% пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов от 200 до 500 в 1 мкл заболевание протекало без осложнений. У большинства (87,3%) заболевание осложнялось ганглионевритами. При локализации герпетических высыпаний на лице отмечалось поражение глаз, парезы лицевого нерва. Опоясывающий лишай изредка протекает в виде острого ретинита с обширным некрозом сетчатки, обычно в сочетании с поражением тройничного нерва. Возможны диссеминированные формы. Рецидивы опоясывающего герпеса свидетельствуют

у 90% умерших [28]. Клинически выраженная цитомегаловирусная инфекция обычно развивается при падении числа лимфоцитов CD4+ ниже 50 мкл [6, 14]. Однако репродукция цитомегаловируса, о которой свидетельствует его обнаружение в моче и смывах из носоглотки, может происходить и на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции. У больных на поздних сроках ВИЧ-инфекции, а именно на 4В или 5 стадии, цитомегаловирусная инфекция чаще всего проявляется ретинитом, эзофагитом и колитом. Наиболее тяжелое и частое проявление цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных – ретинит, который развивается у 25–30% больных и сопровождается прогрессирующим снижением остроты зрения [3, 25]. Ретинит протекает безболезненно; больные часто жалуются на плавающие пятна перед глазами. Опытный офтальмолог способен поставить диагноз на основании осмотра глазного дна. При офтальмоскопии на сетчатке видны экссудаты и периваскулярные кровоизлияния (рис. 6). Поражение обычно двустороннее, но один глаз страдает сильнее.

Потеря зрения необратима, поскольку она происходит в результате воспаления и некроза сетчатки.

Кроме того, возможна регматогенная (первичная) отслойка сетчатки вследствие ее атрофии в участках воспаления.

Рис. 6. ЦМВ-инфекция сетчатки.

Собственное наблюдение. Больная К., 1977 г.р. впервые поступила в стационар СПИД-центра ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока с диагнозом: ВИЧ-инфекция (впервые выявленная в 2010 г.), 4В стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия антиретровирусной инфекции (АРВТ). Анемия смешанной этиологии, легкой степени тяжести. Приобретенная ЦМВ-инфекция, генерализованная форма с поражением органов зрения (увеит OD, ретиноваскулит), ПЦР ДНК-ЦМВ в крови «+». Кахексия. Энцефалопатия смешанной этиологии. Результаты обследования: СД4+ – 6 кл/мкл, ВН ВИЧ 197236 коп/мл, АЛТ 20,8 Е/л, АСТ 54,4 Е/л. Гемоглобин 95 г/л. По клинико-иммунологиче- ским показаниям назначена антиретровирусная терапия (стаг по 300 мг х 2 раза в день, эпивир по 150 мг х 2 раза в день, стокрин по 600 мг на ночь, фузеон по 90 мг х 2 раза в день п/к ежедневно) и прием с профилактической целью флуконазола 150 мг в сутки, бисептола 480 мг в сутки). По клинико-лабораторным критериям было назначено специфическое лечение ЦМВ-инфекции: цимевен (ганцикловир) в/в по 250 мг 2 раза в день 7 дней, затем валганцикловир (вальцид) 900 мг х 2 раза/сут. 2 недели и по 900 мг 1 раз/сут. 2 недели. Контроль лечения через месяц позволил определить положительную динамику, а именно повышение уровня Т-лимфоцитов CD4+ до 60 кл/мкл, снижение уровня вирусной нагрузки ВИЧ почти в 3 раза и негативацию ДНК ЦМВ в крови, однако, улучшения со стороны органа зрения не последовало, сохранялись изменения на сетчатке глаз и слепота.

При цитомегаловирусном эзофагите глотание становится болезненным, появляется боль за грудиной [14, 28]. Диагноз обычно ставят с помощью эндоскопии: в типичном случае выявляют обширную поверхностную язву на слизистой дистального отдела пищевода. При биопсии видны внутриядерные и цитоплазматические включения (рис. 7). Поражение может захватывать и другие отделы желудочно-

цитомегаловирусной  инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией наблюдаются редко. Так, при гистологическом исследовании печени у 33-50% больных с цитомегаловирусной инфекцией обнаруживают гепатит, однако чаще всего он протекает бессимптомно [28, 40]. Исключение составляют случаи первичной цитомегаловирусной инфекции, которая обычно встречается у детей.

По данным анализа биохимических показателей функции печени примерно у 33% больных наблюдается поражение желчных путей, которое может проявляться стенозом фатерова соска или первичным склерозирующим холангитом. Стеноз фатерова соска зачастую приводит к расширению общего желчного протока, что можно определить с помощью УЗИ. Хотя цитомегаловирус часто обнаруживают в мокроте, вызванные им заболевания легких встречаются довольно редко. Цитомегаловирусная пневмония, в отличие от других форм

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

инфекции, с трудом поддается лечению как у ВИЧ-инфицированных, так и у больных, незараженных ВИЧ [3, 28]. Среди других проявлений цитомегаловирусной инфекции можно отметить восходящий миелит и полинейропатию (или полирадикулопатию) с подострым течением, которые довольно хорошо поддаются лечению. Возможны также адреналит, эпидидимит, цервицит и острый панкреатит. Поставить диагноз даже клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции иногда нелегко. Выделение цитомегаловируса в культуре клеток неинформативно, поскольку он присутствует в смывах из носоглотки, в моче, крови и биоптатах у большинства больных ВИЧ-инфекцией. Для подтверждения диагноза необходимо выявить цитоплазматические и крупные внутриядерные включения в клетках пораженных органов (рис. 8). Только диагноз цитомегаловирусного ретинита ставят

тракта наблюдались поражения кожи в виде тромбоцитопенической пурпуры и макулопапулезной сыпи. Из оппортунистических заболеваний для ВИЧ-инфекции характерны смешанные вирусные поражения, обусловленные цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, в связи с чем представляем клинический случай такого поражения.

Больная З. 28 лет госпитализирована в стационар СПИД-центра ГБУЗ ККБ №2 в октябре 2010 года с диагнозом: впервые выявленная ВИЧ-инфекция. Генерализованная ЦМВ–инфекция. Хроническая герпетическая инфекция с поражением кожных покровов перианальной складки. Кахексия. Предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39,5°С, сопровождающуюся ознобом, наличие язв в перианальной области, половой губе, там же чувство жжения, боли, выраженную слабость, сонливость, снижение аппетита. Из анамнеза заболевания: ухудшение состояния с июля 2010 г., когда появилась кровоточивость из геморроидальных узлов, повышение температуры тела до фебрильных цифр. В сентябре пациентка обратилась к проктологу, которым было назначено лечение (детролекс, мазь Вишневского и т.д.). На фоне проводимого лечения состояние – без положительной динамики. В октябре госпитализирована в больницу по месту жительства на оперативное лечение геморроя, где впервые обследована на ВИЧинфекцию. Выписана на дообследование к инфекционисту по месту жительства по поводу сохраняющейся лихорадки. Из анамнеза жизни: 2008 г. – в ревматологическом отделении ГКБ №2 выставлен диагноз: ЦМВ-инфекция. Узловатая эритема. Эпидемиологический анамнез: предположительный путь передачи – половой. Половые контакты незащищенные. Наркотики не употребляла, алкоголем не злоупотребляет; в местах лишения свободы не находилась. При объективном осмотре состояние средней степени тяжести. Дефицит массы тела. Рост 180 см, вес 50 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кандидозные налеты на языке, слизистой щек. Локально: гиперемия кожи в перианальной складке, эрозии округлой формы с четкими ровными краями в диаметре от 0,7 до 1,2 см. Результаты лабораторного обследования: гем. – 89 г/л, эр-3,66х1012, СОЭ – 10 мм/ч, гипохромия+, микроцитоз+. ПЦР крови: обнаружена ДНК ЦМВ, ВЭБ. ИФА крови: а/т ЦМВ IgM не обнаружены, а/т ЦМВ IgG 1:640, ИА – 46%. А/т ВПГ IgM не обнаружены, а/т ВПГ IgG обнаружены в титре 1:3200. СD4+ 24 кл/мл. Вирусная нагрузка ВИЧ в крови – 194 727 коп/мл. Из язвенных элементов выделена ДНК (ПЦР) ЦМВ, ВПГ 1,2. После проведенного обследования был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 4В стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ. Хроническая герпетическая инфекция (ЦМВ, ВЭБ, ВПГ), активация (ДНК в ПЦР крови, отделяемого язв перианальной области «+») с эрозивно-язвенным поражением кожи перианальной складки. Кандидоз ротовой полости. Синдром истощения. Анемия средней степени тяжести. Назначено лечение: бисептол 480 мг по 1 таб. х 1 раз, флюконазол 150 мг по 1 таб. х