Материал: Маркелова Е.В. Персистирующие вирусные инфекции. этиология и иммунопатогенез

1 раз, препараты железа (сорбифер-дурулес по 1 таб. х 2 раза), витамины В1,6,12 в/м, ганцикловир 5 мл (250 мкг) на 200,0 – 5% глюкозы в/в капельно 2 раза в день, ацикловир 2000 мг в день. Назначена ВААРТ: никавир 200мг по 2 таб. х 2 раза, эпивир 150 мг по 1 таб. х 2 раза, рейатаз 150 мг по 2 таб. х 1 раз, ритонавир 100 мг по 1 таб. х 1 раз.

Вирус Эпштейна-Барр, известный как возбудитель инфекционного мононуклеоза, очень часто реактивируется при ВИЧ-инфицировании [3, 49]. Считается, что эта инфекция может приводить к развитию лимфом и волосатой лейкоплакии рта. Последняя проявляется белесыми шероховатыми бляшками, расположенными обычно на боковых поверхностях языка, реже – на слизистой щек (рис. 9). Волосатую лейкоплакию рта иногда путают с молочницей, однако, в большинстве случаев дифференцировать эти заболевания несложно: при волосатой лейкоплакии рта (в отличие от молочницы) соскоблить бляшки не удается. Выявление ДНК-вируса в пораженных участках с помощью флюоресцентной гибридизации in situ и эффективность лечения высокими дозами ацикловира внутрь подтверждают этиологическую роль вируса Эпштейна-Барр в развитии данного заболевания.

Рис. 9. Волосатая лейкоплакия языка.

Следует подчеркнуть, что многие врачи недооценивают диагностического и прогностического значения поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции, считая основным «индикаторным» дерматологическим заболеванием саркому Капоши [28, 34]. Действительно, у каждого 4-го, а то и 3-го больного с поздней стадией ВИЧ-инфекции регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек.

Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением в патологический процесс внутренних

органов и лимфатических узлов [14, 28]. Частые случаи саркомы Капоши у гомосексуалистов, незараженных ВИЧ, и более высокая ее распространенность среди ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов по сравнению с другими группами ВИЧ-инфицированных заставили предположить, что ее причиной служит другой возбудитель, передающийся половым путем [3, 49]. Этот возбудитель – герпесвирус человека типа 8 – впервые был обнаружен в 1994 г. при сравнении ДНК опухолевых и нормальных клеток методом репрезентативного дифференциального анализа. Он найден в опухолевой ткани более чем у 90% ВИЧ-инфицированных с саркомой Капоши. По строению ДНК этот вирус сходен с Herpesvirus saimiri (герпесвирусом беличьих обезьян типа 2) и вирусом Эпштейна-Барр. Другое название герпесвируса человека типа 8 – герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши. С помощью ПЦР было показано, что этот вирус присутствует также в клетках опухолевой ткани больных классической формой саркомы Капоши, в том числе у гомосексуалистов, незараженных ВИЧ [49]. ДНК герпесвируса человека типа 8 выявлена также в клетках первичной лимфомы серозных оболочек у больных с ВИЧ-инфекцией 4В и 5 стадий. При саркоме Капоши с поражением кожи вирус в 50% случаев обнаруживают и в крови. В то же время считается, что появление в крови герпесвируса человека типа 8 – показатель будущего развития саркомы Капоши [3]. Внедрение в 1996 г. методов выращивания герпесвируса человека типа 8 в культуре клеток позволило проводить эпидемиологические исследования для выявления серопозитивных носителей этого вируса. Результаты этих исследований подтвердили предположение об этиологической роли герпесвируса человека типа 8 в патогенезе саркомы Капоши. Однако скорее всего к развитию этого заболевания приводят не только заражение данным вирусом, но и активация зараженных клеток и воздействие на них некоторых цитокинов [12, 38]. Гистологически саркома Капоши характеризуется усиленной пролиферацией веретенообразных клеток, имеющих ряд общих признаков с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. Саркома Капоши в последние 5 лет стала встречаться значительно реже, что совпало с началом применения комбинированной антиретровирусной терапии ВИЧ инфекции, в частности – ингибиторов протеаз. Начиная с первых лет эпидемии ВИЧ инфекции, саркому Капоши стали рассматривать как одно из основных СПИД-ассоциированных заболеваний [40, 49]. Для нее характерны крупные очаги поражения, расположенные на лице и сильно обезображивающие человека, а также очаги, расположенные на ногах или в области суставов, которые

ограничивают физическую активность. При генерализованной форме поражаются легкие, лимфоузлы, печень и желудочно кишечный тракт. Саркому Капоши следует дифференцировать с разнообразными сосудистыми опухолями, а также с фибросаркомой, лейомиосаркомой, синовиальной саркомой и меланомой. Важными клиническими особенностями СПИД-ассоциированной саркомы Капоши являются первичное поражение лица, слизистых оболочек и верхних конечностей. Излюбленная локализация патологического процесса – кончик носа и твердое небо (приложение 3 – а, б).

Иногда, в редких случаях, имеет атипичную первичную локализацию с поражением кожи нижних конечностей. Приводим собственное наблюдение.

Больная Б. 25 лет, состоит на диспансерном учете в СПИДцентре ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока с 2009 г. ВИЧ-инфекция диагностирована в 2003 г. С 2003 по 2009 г. отбывала наказание в исправительной колонии. При обращении предъявляла жалобы на боли, отеки нижних конечностей, пигментацию кожи и узловатые элементы на коже туловища, рук, ног, повышение температуры тела до 37-38°С, разжиженный стул до 5 раз в сутки. Болезненные пятна на подошвенной поверхности стоп появились в марте–апреле 2008 г. В течение 1,5 месяцев они распространились на верхние конечности, туловище, но к врачам пациентка не обращалась. С августа 2007 г. отмечала снижение веса на 5 кг, периодические ознобы, повышение температуры тела, увеличение периферических лимфатических узлов и болезненность паховых лимфатических узлов. При поступлении в больницу исправительной колонии CD4+ лимфоциты – 217 кл./мкл, вирусная нагрузка – 46945 копий/мл. Назначена антиретровирусная терапия (зидовудин, видекс, калетра). При обращении состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы увеличены до 1-1,5 см, эластичные, умеренно болезненные. Стопы пастозны. Локально: процесс распространенный, симметричный с поражением кожи нижних и верхних конечностей, а также кожи туловища. Высыпания представлены папулами диаметром 0,5-1 см и бляшками размером от 1,5 до 6-10 см в поперечнике с четкими границами, округлыми и фестончатыми краями, от вишнево-красного до буро-фиолетового цвета с гладкой поверхностью. На подошвах, где локализовалось основное количество крупных бляшек, кожа с гиперкератозом, гиперемирована, отечна (приложение 4).

При сонографии обнаружены признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, увеличение забрюшинных лимфати-

ческих узлов. Выполнена биопсия участка кожи левого предплечья. Выявлена картина, соответствовавшая начальной стадии ангиоматозной формы саркомы Капоши. После консультаций дерматовенеролога и онколога диагностирована ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши, ангиоматозная форма. В настоящее время продолжается антиретровирусная терапия. На ее фоне новые высыпания не появляются, пятна и бляшки стали менее болезненными. Данный случай демонстрирует нетипичное первичное поражение кожи стоп при саркоме Капоши с распространением процесса на кожу туловища и верхних конечностей.

Лимфома – вторая по частоте после саркомы Капоши опухоль у больных ВИЧ-инфекцией [14, 28]. Как правило, этот вид опухолей возникает на более поздних стадиях болезни. 12-16% больных СПИДом умирают от лимфом. Распространенность лимфом у ВИЧинфицированных пациентов составляет от 3 до 12%, что в 100-200 раз чаще, чем среди населения в целом [40]. Есть мнение, что азидотимидин индуцирует развитие лимфомы, хотя нельзя исключить, что под влиянием терапии АЗТ больные чаще доживают до развития лимфомы. Пока не установлено снижает ли ее развитие активная антиретровирусная терапия [23, 29]. Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лимфомы является вирус Эпштейна-Барр, ДНК которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Установлена способность латентного мембранного белка вируса присоединяться к клеткам, давая сигнал к их делению [8, 22].

Представляем вашему вниманию клинический случай неходжкинской лимфомы у больной с ВИЧ-инфекцией.

Больная Л. 29 лет, состоит на диспансерном учете в СПИДцентре ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока с 2001 года. Иммуноблот положительный от 30.11.2000 года. В апреле 2007 года у больной выявлен диссеминированный туберкулез верхней доли правого легкого, назначен курс противотуберкулезной терапии. В сентябре 2007 года на фоне снижения СD4+-лимфоцитов до 126 кл./мкл и при вирусной нагрузке 171910 коп./мл больной назначена антиретровирусная терапия по схеме, включающей стаг, эпивир, стокрин. В ходе дальнейшего лечения через полгода отмечалось нарастание СD4+-лимфоцитов до 432 кл./мкл, и снижение вирусной нагрузки до 1400 коп./мл. В апреле 2008 года у больной появилось опухолевидное образование в правой надключичной области, которое быстро увеличивалось в размерах и стало препятствовать акту дыхания. Пациентка была госпитализирована в стационар СПИД-центра ГБУЗ ККБ №2 г. Владивостока.

При поступлении у больной в правой надключичной области определялось опухолевидное образование диаметром до 8 см, безболезненное при пальпации, горячее на ощупь, твердое, без флюктуации, спаянное с подлежащими тканями, кожа над ним гиперемирована. Опухоль сдавливала трахею, в результате чего было несколько затруднено дыхание. В целом состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Язык обложен белым налетом. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без особенностей. Был выставлен предварительный диагноз: ВИЧ-инфекция 4Б стадия, фаза прогрессирования на фоне АРВТ. Диссеминированный туберкулез верхней доли правого легкого, рецидив? Кандидоз желудоч- но-кишечного тракта. Лимфаденит правых надключичных лимфоузлов. В стационаре проводилась дифференциальная диагностика между кандидозным поражением лимфоузлов, внелегочным туберкулезом с поражением лимфоузлов и лимфомой. Больная неоднократно осматривалась хирургами, фтизиатрами, онкологами. Продолжался курс противотуберкулезного лечения, АРВТ. Проводилась противогрибковая терапия. Между тем опухоль продолжала увеличиваться в размерах и через 2 недели пребывания в стационаре представляла собой плотный несмещаемый конгломерат в правой переднебоковой части шеи, диаметром до 15 см. Кожа над образованием напряжена, болезненна, цианотична (приложение 5).

В шее появились боли дергающего характера. При этом температура тела оставалась в пределах нормальных значений. 26.05.2008 г. в онкологическом диспансере сделана биопсия образования и 02.06.2008 г. морфологически верифицирован диагноз «Неходжкинская лимфома». Онкологом рекомендовано 2 курса химиотерапии. Первый курс был проведен 06.06.2008 года и включал в себя доксорубицин, циклофосфан, преднизолон. После этого у пациентки в области образования усилилась гиперемия кожи, распространился отек, присоединился цианоз. Через 2 недели после первого курса химиотерапии в центре опухоли появилось размягчение. Больная была выписана из стационара. Дома у пациентки неоднократно возникало кровотечение из инъецированных сосудов в области опухоли. Удавалось останавливать кровотечение самостоятельно. В августе 2008 года пациентка была повторно госпитализирована в стационар СПИД-центра с целью проведения второго курса химиотерапии. При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластической консистенции, кожа над ними не изменена.