при установлении его причины. Одним из факторов псевдорезистентности,
является неправильное измерение уровня АД.
Правила измерения АД
Пациент находится в положении сидя, рука для измерения находится на столе, на уровне сердца.
Манжета накладывается на плечо умеренно плотно, чтобы под нижний край проходили 2 пальца
В комнате, в которой проводится измерение АД, исключаются внешние раздражители
Измерение уровня АД проводится через 15-20 минут отдыха больного.
Накануне перед измерением исключается прием симпатомиметиков,
атакже за 1 час до измерения исключается курение, употребление возбуждающих напитков (кофе, чай, алкоголь)
Кратность измерения: непременно определяется на обеих руках двукратно с интервалом не менее 3 минут. За точное показание АД принимаются данные второго измерения
При выявлении разного уровня АД учитываются показатели на руке с большими значениями
Техника измерения
Нагнетание воздуха в манжету превышающую уровень систолического АД на 20 мм.рт.ст.
Спускание воздуха из манжеты до появления выслушивания через фонендоскоп на а. cubitalis тонов Короткова (1 фаза по Короткову соответствует уровню САД).
Продолжение спуска воздуха из манжеты до исчезновения последнего тона Короткова (5 фаза по Короткову соответствует уровню ДАД).
31
Необходимо также учитывать, что АД измеренное на приеме у врача бывает выше на 5-10 мм.рт.ст, по сравнению с АД измеренное при самоконтроле в домашних условиях (феномен белого халата).
Для улучшения диагностики и своевременного установления диагноза АГ необходимо иметь представление о вариантах суточных профилей АД. В основе различных видов кривых АД, оцениваемых за 24
часа, лежит двухфазный ритм колебания уровня АД в течение суток – циркадный ритм. У здоровых людей АД имеет тенденцию к снижению в ночные часы от 10 до 22% от дневных его показателей. Данный суточный профиль АД называется Dippers, и его относят к вариантам нормы. Другие варианты суточных кривых АД свойственны различным патологическим состояниям, характерным для синдрома АГ. Так Non-dippers – ночное снижение АД недостаточное, встречается до 26%. Over-dippers –
чрезмерное ночное снижение АД, встречается у 3%. Night-dippers –
снижение АД в ночные часы не происходит, а наоборот повышается по сравнению с дневными показателями, встречается у 19% пациентов.
Принимая во внимание большую вариабильность, лабильность АД,
разнообразие суточных профилей АД, частую встречаемость псевдорезистентных форм АГ, различное влияние антигипертензивных препаратов (АГП), а иногда сомнительные цифры уровня АД при самоконтроле больными, с целью повышения диагностической достоверности, следует применятъ современный метод суточного мониторирования АД (СМАД). Показаниями для СМАД являются:
Пограничная АГ
Выявление гипертонии «белого халата»
Необходимость оценки лекарственной эффективности и подбор АГП
Значительные колебания АД, обнаруживаемые во время визитов к врачу
32
Длительное стойкое повышение АД при отсутствии поражений органов-мишеней
Эпизоды гипотонии на фоне АГ или обусловленные передозировкой АГП
Рефрактерная к лечению АГ
Подозрение на вторичные формы АГ
Таким образом, наиболее достоверные сведения по уровню АД, можно
получить, только опираясь на данные СМАД.
33
3. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ)
3.1. ОСНОВНОЙ РЕВМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (БОЛЬШОЙ)
В клинике ревматического процесса – ОРЛ выделяют основные и дополнительные признаки ревматизма. К основным относятся:
ревматический кардит, ревматический полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Вместе полиартрит и кардит составляют основной (большой) синдром ревматизма. Этиологическим фактором является бета - гемолитический стрептококк типа А.
Суставной синдром. Клиническим проявлением ревматического полиартрита (или моноартрита) являются боли и нарушение функции суставов.
Для него характерна летучесть поражения, вовлечение в процесс крупных суставов, экссудативные явления (припухание суставов,
покраснение над ними кожи), нарушение функции, довольно быстрое обратное развитие процесса с полным восстановлением функции. Для классического течения ОРЛ характерно множественное и симметричное поражение суставов (ревматический полиартрит), в последнее время отмечается тенденция к развитию моноартритов.
Синдром кардита. При ревматическом кардите могут вовлекаться в воспалительный процесс все отделы сердца. Практически во всех случаях развивается миокардит. Его клиническим проявлением являются:
сердцебиение, перебои в области сердца, слабость, боли в области сердца
(чаще тупого характера, длительные), одышка. Однако при развитии ревматического коронарита возможно появление резких длительных болей в области сердца, не всегда купирующихся даже после введения наркотиков. Тахикардия, лабильность пульса, расширение границ сердца,
приглушенность тонов сердца (особенно I тона), в тяжелых случаях развитие СН, появление ритма галопа. Систолический шум на верхушке сердца в острой стадии не является убедительным признаком эндокардита,
так как он является функциональным. При поражении эндокарда шум
34
чаще более грубый и продолжительный. Определенно говорить о развитии порока сердца (ПС) можно только спустя несколько месяцев (не менее 6
месяцев) после начала заболевания. При вовлечении в воспалительный процесс перикарда выслушивается шум трения перикарда в области абсолютной тупости сердца.
Косновным признакам ОРЛ также относятся:
Узловатая эритема и подкожные ревматические узелки встречаются не столь часто. Однако являются достоверным признаком ревматизма.
Чаще всего эти признаки по времени совпадают с проявлениями полиартрита.
Хорея чаще наблюдается в детском возрасте и является проявлением ревматического энцефалита, который по времени совпадает с развитием кардита. У больных отмечаются нескоординированные, самопроизвольные движения конечностей и головы.
35