Оглушение - особенностью является наличие в той или иной степени нарушенного речевого контакта при выраженной сонливости.
При умеренном оглушении пациент отвечает на поставленные вопросы правильно, но с задержкой в несколько минут, иногда требуется повторение вопросов.
При глубоком оглушении речевой контакт ограничен, пациент отвечает односложно, на уровне «да-нет», но правильно.
Оглушение может сопровождаться психомоторным возбуждением. Сопор - это степень утраты сознания, при которой прекращается речевой
контакт, однако на значительные раздражители пациент способен открывать глаза, стонать, демонстрировать страдальческие гримасы на лице. На болевые раздражители отвечает дифференцированными реакциями, направленными на устранение раздражителя (целенаправленная двигательная реакция).
Кома – это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений осознанного поведения в ответ на любые раздражители. Ведущим дифференциальным признаком комы от сопора является неспособность больного открывать глаза на болевые и звуковые раздражители (неразбудимость).
В зависимости от тяжести и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома подразделяется на три степени тяжести.
Для умеренной комы (кома 1) характерно сохранение реакции только на болевые раздражители в виде некоординированных разгибательных или сгибательных защитных движений дистонического характера.
При глубокой коме (кома 2) отсутствует реакции на любые раздражители, включая сильные болевые. Возникают разнообразные нарушения мышечного тонуса – гипотония, дистония; арефлексия.
При запредельной, атонической коме (кома 3) возникает атония и арефлексия, нормализуется и снижается температура тела, декомпенсируются витальные функции.
При описании уровня сознания отражается наличие или отсутствие психомоторного возбуждения; ориентировка пациента в собственной личности, месте, времени; доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту, сохраненность критики к своему состоянию.
Для количественной оценки уровня сознания используется шкала комы Глазго (приложение 2).
2.Генерализованные судороги или другие гиперкинезы.
3.Головная боль (детализацию см. выше).
4.Несистемное головокружение (детализацию см.выше).
5.Тошнота, рвота.
Менингеальные симптомы (менингеальный синдром)
Большинство менингеальных симптомов обусловлено тоническим напряжением некоторых групп мышц (заднешейных, сгибателей тазобедренных
11
иколенных суставов, разгибающих позвоночник) и связанным с ним болевым синдромом.
Объективно подобные нарушения характеризуются своеобразной позой больного. При остро возникшем тяжелом менингеальном синдроме больной обычно лежит на боку с запрокинутой головой и вытянутым туловищем, с втянутым «ладьевидным» животом, согнутыми в локтевых суставах и прижатыми к груди руками, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах
иприжатыми к животу ногами (менингеальная поза, «поза легавой собаки», «поза взведенного курка»).
Выделяют классические (базовые) менингеальные знаки (симптомы) и дополнительные:
1.При пассивном сгибании головы с приведением подбородка к груди возникает сопротивление – ригидность затылочных мышц, степень выраженности которой обычно измеряют в сантиметрах.
У сидящего ребенка достаточно попросить активно наклонить голову вперед, чтобы убедиться в наличии или отсутствии у него ригидности затылочных мышц. Возникающее при наклоне головы непроизвольное открывание рта трактуется как менингеальный симптом Левинсона. В положении лежа при определении симптома ригидности затылочных мышц может возникать расширение зрачков (симптом Флатау) или разгибание первых пальцев стоп
(симптом Германа 1).
2.Пассивный наклон головы при менингеальном синдроме сопровождается сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах
(верхний симптом Брудзинского).
3.Средний симптом Брудзинского вызывается надавливанием на лобковый симфиз, при этом возникает сгибание ног в коленных и
тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу.
Сдавление четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу – симптом Гийена. Такую же реакцию противоположной конечности вызывает давление на коленный сустав (симптом Неттера), а со своей стороны наблюдается разгибание 1 пальца стопы (симптом Штрюмпеля).
4.Если у лежащего на спине больного сначала согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах, а затем попытаться разогнуть ее в колене, может возникнуть сопротивление (симптом Кернига).
5.При этом происходит сгибание и приведение к животу другой ноги
(нижний симптом Брудзинского);
разгибание первого пальца стопы (симптом Эдельмана) и нередко болезненная гримаса на лице (симптом Боголепова). Разгибание первого пальца стопы может возникать и при сгибании конечности только в тазобедренном суставе
(симптом Германа 2).
С рук вызываются следующие менингеальные симптомы. При попытке разогнуть согнутые в локтевых суставах руки больных возникает сопротивление (симптом Биккеля). При скрещивании рук больного на груди
12
или при попытке посадить его в кровати за предплечья возникает сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах (симптом Холоденко).
При надавливании на щеку ниже скуловой дуги происходит непроизвольное приподнимание надплечий и сгибание рук в локтевых суставах (щечный симптом Брудзинского). Равномерное надавливание на глазные яблоки вызывает сокращение мускулатуры лица (фациотонический симптом Мандонези). Симптом Гуревича-Манна – усиление головной боли при движении глазных яблок. Перкуссия лобной кости вызывает общее вздрагивание пациента (симптом Лихтенштерна), а перкуссия скуловой дуги – болевую гримасу (скуловой симптом Бехтерева).
При разгибании ног и фиксации их в коленных суставах ребенок не может самостоятельно сесть в кровати (положительный симптом Фанкони) и даже при максимальном сгибании ног не может достать губами до колена (симптом «поцелуя колена»). В положении сидя может формироваться вынужденная опора на руки позади ягодиц – симптом треножника.
К менингеальным симптомам косвенно относят так же общую гиперестезию (кожных покровов и слизистых), а также фоно- и фотофобию .
Оценка черепных нервов
I пара (обонятельный нерв - n. olfactorius).
Пациенту с закрытыми глазами и ртом подносят ароматические (но не резко пахнущие) вещества поочередно к одной и второй ноздре. На основании того, различает ли он запах, делают заключение о сохранности обоняния, его снижении (гипосмия) или утрате (аносмия), или о появлении неприятных (несуществующих) запахов (дизосмия, обонятельные галлюцинации).
II пара (зрительный нерв - n. opticus).
Функцию зрительного нерва в большинстве случаев оценивает офтальмолог на основании:
1.Оценки остроты зрения (нормальная острота зрения, амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) с указанием степени снижения зрения на оба глаза, OD ____, OS _____; и возможности коррекции.
2.Определения полей зрения (нормальные поля зрения, наличие скотом (выпадение участка поля зрения); гемианопсий: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная).
3.Оценки состояния диска зрительного нерва на глазном дне. Учитываются также жалобы пациента на наличие темных пятен,
мелькания «мушек» перед глазами (фотопсии) и видение несуществующих предметов, живых существ, людей (зрительные галлюцинации).
Невролог функцию зрительного нерва оценивает по цветоощущению (ахроматопсия, дальтонизм).
III, IV и VI пара (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы –
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).
Функцию всех нервов, осуществляющих движение глазных яблок, исследуют одновременно. Вначале оценивают положение глазных яблок в
13
покое, предложив пациенту смотреть вдаль и зафиксировать взгляд. Затем определяют слежение глаз за предметом по горизонтали и вертикали,
оценивают произвольные движения глазных яблок. При описании асимметрии симптомов, сначала дается характеристика патологической стороны (так, - при сужении левого зрачка, патология отмечается как S<D).
Описывают следующие признаки:
1.Ширина и симметричность глазных щелей, наличие одностороннего или двустороннего птоза или полуптоза. При оценке степени птоза пользуются параметром MRD — расстоянием между краем верхнего века и центром зрачка
вмм. Так, если край века проходит через середину зрачка — это MRD = 0 мм, если край века выше середины зрачка, то MRD может быть от +1 до +5, +6, если ниже середины зрачка, то MRD будет — 1-5 мм.
2.Наличие или отсутствие экзо– или энофтальма.
3.Объем движений глазных яблок оценивают содружественно и по отдельности. Отмечают полноту объема движений во все стороны, а так же конвергенцию и дивергенцию (парез взора по горизонтали и вертикали; тоническое отведение глаз вправо, влево; слабость мышц, истощаемость движения глазных яблок).
4.Наличие или отсутствие страбизма или косоглазия (сходящееся или расходящееся, по горизонтали или вертикали, сторонность, стойкость, наличие диплопии по горизонтали или вертикали).
5.Форма и диаметр зрачков. В норме зрачки округлой формы, диаметр их равен и составляет 2-5 мм. Миоз – диаметр зрачка менее 2 мм. Мидриаз – диаметр зрачка более 5 мм. Анизокория умеренная — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2-1,9 раза. Анизокория грубая — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2-4 раза.
6.Фотореакции. При боковом освещении глаза фонариком его зрачок суживается – это прямая реакция зрачка на свет. При этом сужение зрачка на противоположной стороне называется содружественной фотореакцией. При оценке отмечают сохранность прямой и содружественной фотореакции.
7.Реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию. Эта реакция проверяется при быстрой установке взора на близко расположенный у глаз предмет (молоточек или кончик пальца), при которой симметрично сужаются оба зрачка.
V пара (тройничный нерв - n. trigeminus).
1.Оценка чувствительной функции тройничного нерва.
•Болезненность точек выхода трех ветвей нерва (точки Валле) – надглазничное отверстие для глазной ветви, подглазничное отверстие для верхнечелюстной ветви нерва, подбородочное отверстие для нижнечелюстной ветви.
•Исследование поверхностной чувствительности проводят с использованием стандартных методик (см. ниже) последовательно по трем ветвям (невральный тип), по зонам Зельдера (сегментарный тип) и на половине лица (проводниковый тип). Отмечают симметричность выявленных симптомов,
14
наличие диссоциации по поверхностным и глубоким видам чувствительности. Определяют чувствительность на передних 2/3 языка с двух сторон.
•Коньюнктивальный и корнеальный рефлексы. Вызывается штриховым раздражением конъюнктивы (не в области зрачка) и выражается смыканием глазной щели.
•Надбровный рефлекс. Рефлекс вызывают поколачиванием молоточком по краю надбровной дуги или глазницы. Ответной реакцией является гомолатеральное или двустороннее сокращение круговой мышцы глаза.
2.Исследование двигательной порции тройничного нерва.
Визуально оценивают симметричность стояния углов нижней челюсти и
зубов. При пальпации жевательных мышц (жевательная, височная и медиальная, латеральная крыловидные) оценивают их трофику. Сила жевательных и крыловидных мышц проверяется во время активных движений нижней челюстью вверх-вниз и в стороны соответственно. Оценивается мандибулярный рефлекс путем постукивания молочком по центру нижней челюсти.
VII пара (лицевой нерв - n. facialis).
1.Оценка симметричности лица в покое и при спонтанной мимике,
обращают внимание на симметричность носогубных складок и глазных щелей.
Отмечают наличие симптомов прозопареза в покое:
•Симптом Шарко – на стороне прозопареза бровь кажется выше.
•Симптом Бордье-Френкеля –на пораженной стороне глазное яблоко стоит выше.
•Симптом Вартенберга – ослабление мигания на стороне мимической слабости.
•Симптом Хасина – ухо на стороне поражения расположено ниже.
•Отклонение угла рта (девиация) в «здоровую» сторону.
•Отсутствие втяжения крыльев носа при дыхании на стороне прозопареза.
•Опущение угла рта на пораженной стороне.
2.Исследование силы мимических мышц при проведении «мимических проб». Последовательно просят пациента нахмурить лоб, зажмурить глаза, широко улыбнуться, сжать губы «трубочкой», надуть щеки. Обращают внимание на наличие лицевых синкинезий, контрактур при появлении судорожных подергиваний в мимической мускулатуре.
Отмечают симптомы прозопареза при мимической нагрузке:
•Проба Мингацини – пальпаторное исследование сокращений лобной мышцы при движении бровями отмечаются более слабые сокращения на стороне пареза.
•Лагофтальм (определяют на сколько миллиметров открыт глаз).
•Симптом Ревильо – на стороне поражения не образуются складочки у наружного угла глаза.
•Симптом Барре – истощение закрывания глаза при повторяющихся движениях.
15